Claves para evitar accidentes en el agua

Noticias de Ciencia/Salud: Domingo 13 de diciembre de 2009 Publicado en edición impresa
Para disfrutar sin riesgo de las piletas y los deportes acuáticos
Pediatras elaboraron un documento para prevenir el ahogamiento, que es la segunda causa de muerte en menores de 15 años
Fabiola Czubaj
LA NACION
El calor ya invita a zambullirse en la pileta o a preparar el kayak o la moto acuática para disfrutar del río o del mar. Por eso es muy oportuno tomar algunas precauciones con los chicos y los adolescentes para evitar los accidentes.
Pero ¿cuál es el mejor chaleco salvavidas? ¿Hay que usar casco para andar en moto de agua? ¿Sirve la matronatación para aprender a nadar? ¿Cuándo se considera segura una pileta? ¿Conviene zambullirse en un espejo de agua? ¿Cuándo es seguro llevar un bebe a bordo?
Las respuestas, elaboradas por un grupo de pediatras especializados en prevención de accidentes, ayudan a evitar el ahogamiento, la segunda causa de muerte en los menores de 15 años. "La «noción del peligro», que es un conjunto de percepciones y aprendizajes que resguardan la integridad física, se adquiere a alrededor de los 4 años", precisan los autores del Consenso Nacional de Prevención del Ahogamiento de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).
Esa es la mejor edad para empezar con las clases de natación, que suelen ser más efectivas cuando están a cargo de un profesor y no de un familiar. El contacto previo con el agua, como ocurre con la matronatación, "sirve para que el chico tome confianza con el agua y que aprenda a disfrutar y a respetar el agua, pero no para que aprenda a nadar ni a mantenerse a flote; además, puede generar en los padres una falsa sensación de seguridad. Con la primera bocanada de agua que traga un chico, ya no puede gritar ni pedir ayuda", explicó el doctor Carlos Nasta, presidente de la Subcomisión de Prevención de Accidentes de la SAP y redactor del documento.
Junto con él, 38 pediatras revisaron todas las normas nacionales e internacionales para prevenir los factores de riesgo asociados con las actividades en el agua de chicos y de adolescentes. El trabajo reveló una gran desorganización de esas normas. "Existe una gran desinformación y una gran dispersión de la información, que también es ambigua, contradictoria o deformada. Esto es apenas un puntapié fundacional a un documento serio y ordenado."
El chaleco, incluido para los menores de 4 años, se debe comprar según el peso y no la edad de los chicos. Debe mantenerlos a flote, con la cabeza fuera del agua; tener una abertura en el frente, con tres broches de seguridad como mínimo y una correa no extensible, que una la parte delantera y trasera por la ingle con un broche.
Los expertos desaconsejan el uso de brazaletes inflables, colchonetas, cámaras de automóvil o los salvavidas anulares clásicos de las embarcaciones porque "no ofrecen ninguna garantía", ni siquiera en una pileta segura.
En los arroyos, los ríos, las lagunas o el mar, la turbidez, los pozos de agua y la contracorriente actúan como "trampas" para los chicos, ya que facilitan el desplazamiento del cuerpo al sumergirse e impiden reconocer rápidamente signos de agotamiento. Para ingresar en un espejo de aguas oscuras, recién a partir de los 8 o 10 años, un chico debe hacerlo caminado lentamente y de la mano de un adulto. La primera inmersión es conveniente hacerla con zapatillas livianas para evitar lesiones.

Edades adecuadas para navegar
El consenso recomienda no llevar a pequeños de hasta 2 años a bordo de embarcaciones de remo (kayaks, canoas, piraguas o botes), con motor fuera de borda (gomones, motos de agua o lanchas pescadoras) o con velas. A partir de los 2 años, pueden hacerlo, pero con chaleco y junto con un adulto que sepa nadar.
El uso del optimist está permitido a partir de los 8 años, con vigilancia; el kayak y la piragua, desde los 10 años con curso de entrenamiento y chaleco; las motos de agua, a partir de los 16 años, a baja velocidad y con el chaleco puesto. "El uso del casco es polémico -se lee en el documento, que se puede conseguir en la SAP-. Sus ventajas ante un vuelco en el agua son obvias. Su desventaja sería la sofocación por la correa de seguridad y el ahogamiento al llenarse de agua."
Siempre, los expertos recomiendan que el responsable de supervisar las actividades en el agua no se distraiga, tenga visión directa de los chicos y conozca las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), que evitan la muerte inminente.

CHICOS ROCIADOS CON PESTICIDAS TRABAJAN COMO BANDERAS HUMANAS.

Quien sabe que se comete un crimen y no lo denuncia es un cómplice

José Martí

El 'mosquito' es una máquina que vuela bajo y 'riega' una nube de plaguicida.

'A veces me agarra dolor de cabeza en el medio del campo. Yo siempre llevo remera con cuello alto para taparme la cara y la cabeza'.
Gentileza de Arturo Avellaneda arturavellaneda@ msn.com


LOS NIÑOS FUMIGADOS DE LA SOJA

Argentina / Norte de la provincia de Santa Fe

Diario La Capital

Las Petacas, Santa Fe, 29 septiembre 2006

El viejo territorio de La Forestal, la empresa inglesa que arrasó con el quebracho colorado, embolsó millones de libras esterlinas en ganancias, convirtió bosques en desiertos, abandonó decenas de pueblos en el agujero negro de la desocupación y gozó de la complicidad de administraciones nacionales, provinciales y regionales durante más de ochenta años.
Las Petacas se llama el exacto escenario del segundo estado argentino donde los pibes son usados como señales para fumigar.
Chicos que serán rociados con herbicidas y pesticidas mientras trabajan como postes, como banderas humanas y luego serán reemplazados por otros.
'Primero se comienza a fumigar en las esquinas, lo que se llama 'esquinero'.
Después, hay que contar 24 pasos hacia un costado desde el último lugar donde pasó el 'mosquito', desde el punto del medio de la máquina y pararse allí', dice uno de los pibes entre los catorce y dieciséis años de edad.
El 'mosquito' es una máquina que vuela bajo y 'riega' una nube de plaguicida.
Para que el conductor sepa dónde tiene que fumigar, los productores agropecuarios de la zona encontraron una solución económica: chicos de menos de 16 años, se paran con una bandera en el sitio a fumigar..
Los rocían con 'Randap' y a veces '2-4 D' (herbicidas usados sobre todo para cultivar soja). También tiran insecticidas y mata yuyos.
Tienen un olor fuertísimo.

'A veces también ayudamos a cargar el tanque. Cuando hay viento en contra nos da la nube y nos moja toda la cara', describe el niño señal, el pibe que será contaminado, el número que apenas alguien tendrá en cuenta para un módico presupuesto de inversiones en el norte santafesino.
No hay protección de ningún tipo.
Y cuando señalan el campo para que pase el mosquito cobran entre veinte y veinticinco centavos la hectárea y cincuenta centavos cuando el plaguicida se esparce desde un tractor que 'va más lerdo', dice uno de los chicos.
'Con el 'mosquito' hacen 100 o 150 hectáreas por día. Se trabaja con dos banderilleros, uno para la ida y otro para la vuelta. Trabajamos desde que sale el sol hasta la nochecita. A veces nos dan de comer ahí y otras nos traen a casa, depende del productor', agregan los entrevistados.
Uno de los chicos dice que sabe que esos líquidos le puede hacer mal: 'Que tengamos cáncer', ejemplifica. 'Hace tres o cuatro años que trabajamos en esto. En los tiempos de calor hay que aguantárselo al rayo del sol y encima el olor de ese líquido te revienta la cabeza.
A veces me agarra dolor de cabeza en el medio del campo. Yo siempre llevo remera con cuello alto para taparme la cara y la cabeza', dicen las voces de los pibes envenenados.
-Nos buscan dos productores.
Cada uno tiene su gente, pero algunos no porque usan banderillero satelital.
Hacemos un descanso al mediodía y caminamos 200 hectáreas por día.
No nos cansamos mucho porque estamos acostumbrados.
A mí me dolía la cabeza y temblaba todo. Fui al médico y me dijo que era por el trabajo que hacía, que estaba enfermo por eso', remarcan los niños.
El padre de los pibes ya no puede acompañar a sus hijos. No soporta más las hinchazones del estómago, contó. 'No tenemos otra opción. Necesitamos hacer cualquier trabajo', dice el papá cuando intenta explicar por qué sus hijos se exponen a semejante asesinato en etapas.
La Agrupación de Vecinos Autoconvocados de Las Petacas y la Fundación para la Defensa del Ambiente habían emplazado al presidente comunal Miguel Ángel Battistelli para que elabore un programa de erradicación de actividades contaminantes relacionadas con las explotaciones agropecuarias y el uso de agroquímicos.
No hubo avances.
Los pibes siguen de banderas.
Es en Las Petacas, norte profundo santafesino, donde todavía siguen vivas las garras de los continuadores de La Forestal.
Fuente: Diario La Capital, Rosario, Argentina

lunes, 24 de enero de 2011

Efectos de la exposición prenatal a los psicofármacos sobre el neurodesarrollo




24 ENE 11 | Posibles riesgos
La discusión de las consecuencias potenciales de la exposición prenatal a los psicofármacos es un factor fundamental a la hora de tratar a una mujer embarazada que sufre un trastorno mental, y debe tener lugar aun en ausencia de información suficiente al respecto.

Dr. Gentile S
Depression and Anxiety 27(7):675-686, Jul 2010

Introducción y objetivos

El riesgo de recaídas o aparición de trastornos psiquiátricos aumenta durante el embarazo. Según lo informado, hasta el 16% de las mujeres embarazadas reúnen los criterios para el diagnóstico de depresión mayor unipolar, en tanto que la depresión bipolar prenatal se observa en el 50% de las mujeres bipolares. Además, hasta el 39% de las mujeres con trastorno obsesivo compulsivo reconocen que el inicio de los síntomas tuvo lugar durante el embarazo. Otros autores informaron que la prevalencia de trastorno de pánico durante el embarazo puede alcanzar el 2.5% y que, en general, en estos casos se observa que los síntomas empeoran. No obstante, no se conocen con exactitud las características clínicas de las mujeres embarazadas que padecen trastornos psiquiátricos.

Es sabido que la presencia de trastornos mentales afecta en forma negativa tanto a la madre embarazada como al feto, y que la depresión o ansiedad suponen un aumento de la frecuencia de complicaciones durante el embarazo. Por lo tanto, es fundamental contar con psicofármacos seguros y eficaces para tratar a las pacientes embarazadas. En la mayoría de los estudios disponibles en la actualidad sobre el empleo de psicofármacos durante el embarazo, se evaluaron los efectos de las drogas en términos de malformaciones fetales y reacciones adversas perinatales asociadas con la exposición intrauterina. En cambio, la información sobre las consecuencias de dicha exposición en términos de desarrollo durante la infancia es muy escasa.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las consecuencias de la exposición a los psicofármacos durante el embarazo sobre el desarrollo de los niños nacidos sin malformaciones.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios publicados entre enero de 1960 y marzo de 2010 en las bases de datos Medline, PubMed, TOXNET y ENBASE. Las palabras clave utilizadas fueron: embarazo, desarrollo infantil, neurodesarrollo, antidepresivos, benzodiazepinas, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. También se seleccionó información sobre el perfil de seguridad de las drogas, y se incluyeron artículos adicionales que no habían sido identificados en la búsqueda mencionada. Se prestó especial atención a la información correspondiente al desarrollo de los niños expuestos a psicofármacos durante la vida intrauterina.

Resultados

Antidepresivos

En dos estudios prospectivos, se compararon niños expuestos a la fluoxetina durante la vida intrauterina frente a niños expuestos a agentes no teratogénicos. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al cociente intelectual y el lenguaje. Los resultados coincidieron con lo observado al evaluar una población mayor de niños expuestos a los antidepresivos tricíclicos (ATC). En un estudio más reciente, no se hallaron diferencias en términos de pautas madurativas entre los niños expuestos a la terapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) solos o combinados con clonazepam y los niños no expuestos a agentes potencialmente teratogénicos.

Según los resultados de un estudio controlado, la exposición a la fluoxetina no difirió de la exposición a los ATC o la ausencia de exposición a las drogas, en términos de desarrollo cognitivo, verbal y conductual. No obstante, tanto la duración de la depresión durante el embarazo como la cantidad de episodios depresivos luego del parto se relacionaron con un riesgo de disminución del cociente intelectual y de afectación del lenguaje. La ausencia de efectos desfavorables de los ISRS también se informó en otros dos estudios. Otros autores informaron que el 30% de los niños expuestos durante la vida intrauterina a los ISRS, solos o combinados con clonazepam, presentaron dificultades de adaptación neonatal. No obstante, dichas dificultades no se asociaron con una afectación posterior del desarrollo. También se informó la ausencia de problemas de internalización asociados con la exposición prenatal a los ISRS. En cambio, la depresión materna afectaría la conducta del niño en forma negativa. Tampoco se observaron efectos negativos asociados con la exposición al citalopram. Debe destacarse que, en un estudio prospectivo, la exposición prenatal a los ISRS se asoció con una afectación leve del desarrollo y del control motor. No obstante, dicho estudio presentó limitaciones que dificultan la interpretación de los resultados.
En un estudio retrospectivo, se compararon 453 niños expuestos durante la vida intrauterina a diferentes psicofármacos –especialmente antidepresivos–, frente a un grupo de control. Como resultado, se observó un odds ratio de 4.5 vinculado con la afectación del neurodesarrollo. En otro estudio más reciente, se sugirió una asociación entre la exposición a los antidepresivos durante los últimos meses de embarazo y el retraso motor. No obstante, los estudios presentaron limitaciones que afectan la fiabilidad de los resultados.

Antipsicóticos

La información sobre las consecuencias de la exposición intrauterina a los antipsicóticos fue muy limitada y de calidad cuestionable, refieren los autores. No obstante, se destaca que, en un estudio retrospectivo, no se hallaron consecuencias neurocognitivas negativas vinculadas con la exposición a la prometazina durante la última etapa del embarazo.

Benzodiazepinas y carbamatos

En un estudio realizado en niños de tres años expuestos al clordiazepóxido o al meprobamato durante la vida intrauterina, no se observó afectación del funcionamiento motor o mental, ni del cociente intelectual. En cambio, en otro estudio, se halló que el retraso del neurodesarrollo y la presencia de síntomas neuropsicológicos estaba asociado con la exposición prenatal a las benzodiazepinas. En un estudio retrospectivo realizado en niños en edad escolar, no se observó una asociación entre los trastornos del neurodesarrollo y la exposición prenatal al diazepam. De hecho, la exposición a las benzodiazepinas, aun en caso de sobredosis, no afectó las pautas principales del neurodesarrollo.

Estabilizadores del estado de ánimo

En un estudio prospectivo, no se encontró una asociación entre la exposición prenatal al litio y la afectación de las pautas madurativas. En estudios retrospectivos, tampoco se observaron anormalidades en el desarrollo asociadas con la exposición prenatal al litio, aunque el estudio presentó limitaciones que afectaron la interpretación de los resultados.

En cuanto a la exposición prenatal a la carbamazepina, los resultados de estudios prospectivos permitieron sugerir la ausencia de afectación del cociente intelectual provocada por la droga. No obstante, en estudios donde se evaluó la información correspondiente a la carbamazepina junto con la información de otros antiepilépticos, se hallaron resultados desfavorables. De acuerdo con los resultados obtenidos en estudios retrospectivos, la exposición prenatal a la carbamazepina tiene un efecto neutral sobre el neurodesarrollo. Sin embargo, en un estudio retrospectivo, se sugirió un riesgo significativo de retraso del neurodesarrollo asociado con dicha exposición.

Los resultados de estudios prospectivos sobre la exposición prenatal a la lamotrigina indicaron la ausencia de afectación del neurodesarrollo durante la infancia. Respecto del valproato, en un estudio prospectivo, se sugirió que induce un retraso del neurodesarrollo en niños. En coincidencia, en otro estudio se informó que la exposición prenatal al valproato aumenta el riesgo de disminución del cociente intelectual de modo dependiente de la dosis. También se comunicó la afectación de la fluidez cognitiva, la necesidad de apoyo escolar, la afectación del desempeño motor y de la maduración neurológica, tanto en niños como en adolescentes que habían estado expuestos a la droga durante la vida intrauterina. En cambio, en un estudio poblacional, no se demostró asociación alguna entre la exposición prenatal al valproato y la disfunción neurocognitiva posterior. Finalmente, la información obtenida en estudios retrospectivos permite sugerir que la exposición prenatal al valproato se asocia con un retraso del neurodesarrollo y con la necesidad de apoyo escolar debido a la afectación del cociente intelectual.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, los psicofármacos más estudiados en términos de teratogenicidad conductual son los antidepresivos. De ellos, los ISRS son los agentes más prescritos durante el embarazo y, en coincidencia, los más evaluados. Desafortunadamente, en la mayoría de los estudios no se tuvieron en cuenta los factores potenciales de confusión. A pesar de la existencia de limitaciones, los autores concluyeron que la exposición prenatal a los antidepresivos no afecta el neurodesarrollo durante la infancia. La información sobre los efectos de la exposición prenatal a los antipsicóticos en términos de desarrollo neurocognitivo es muy limitada y de calidad cuestionable, refieren los autores. Por este motivo, no fue posible obtener conclusiones al respecto. En cuanto a las benzodiazepinas, la información disponible es limitada y heterogénea, lo cual impidió efectuar un análisis concluyente. Los datos sobre los efectos de la exposición prenatal al litio también fueron escasos.

La mayor parte de la información sobre los efectos de la exposición prenatal a las drogas antiepilépticas se obtuvo en estudios realizados en mujeres con diferentes formas de epilepsia. Esto impidió evaluar el efecto del trastorno bipolar sobre el desarrollo infantil. Los resultados obtenidos indicaron un efecto heterogéneo sobre el neurodesarrollo asociado con el empleo de drogas antiepilépticas. La información correspondiente a la lamotrigina fue limitada, en tanto que los resultados sobre la carbamazepina fueron heterogéneos. El valproato fue la droga más estudiada, y los resultados obtenidos indicaron que afecta diferentes aspectos del desarrollo infantil. Además, dicha afectación parece ser dependiente de la dosis y especialmente acentuada ante el empleo concomitante de otras drogas. Los autores destacaron que los trastornos del neurodesarrollo asociados con la exposición prenatal al valproato posiblemente sean progresivos e insidiosos y, en algunos casos, sólo se detecten una vez alcanzada la edad escolar y persistan durante la vida adulta.

Los resultados de los estudios evaluados fueron difíciles de interpretar por diferentes cuestiones. En primer lugar, el momento de la exposición a las drogas es un tema importante a la hora de evaluar el potencial teratogénico, ya que existen diferentes etapas de vulnerabilidad. Este dato no se tuvo en cuenta en todos los estudios. En segundo lugar, es difícil obtener información adecuada sobre los efectos teratogénicos conductuales de las drogas hasta que el niño alcanza la edad escolar, y el seguimiento a largo plazo no siempre es posible. Finalmente, muchos de los instrumentos empleados para evaluar el desarrollo de los niños no resultan adecuados.

Conclusión

Es recomendable discutir con la madre embarazada y su pareja las posibles consecuencias de la exposición prenatal a los psicofármacos sobre el desarrollo neurocognitivo del niño. Ambos deben otorgar un consentimiento informado antes de llevar a cabo el tratamiento. La discusión debe incluir el aporte de información por parte del profesional, aun en ausencia de datos concretos y definitivos. Esto es especialmente importante al administrar drogas como el valproato, cuyos efectos negativos sobre el neurodesarrollo fueron informados en diferentes estudios. Dada la escasez de información sobre las consecuencias de la exposición a los psicofármacos durante la vida intrauterina, es necesario contar con estudios adicionales al respecto. A la hora de llevar a cabo dichos estudios, se recomienda efectuar un seguimiento de duración adecuada, analizar de manera minuciosa los posibles factores de confusión y elegir parámetros adecuados de evaluación.
21 JUL 09 | Publicado en "Human Reproduction"
La depresión acarrea riesgos para el embarazo
Una afección que afecta por igual a las madres y a sus bebés podría ser más común de lo que muchos creen.

Healthfinder

Por Kathleen Doheny

Gracias a celebridades como Brooke Shields, la depresión posparto salió del armario y se habla de ella como algo que hay que reconocer y tratar.

Pero menos conocida es la depresión durante el embarazo, un problema también común y que puede representar un riesgo para el feto, según saben ahora los expertos.

Por ejemplo, una mujer deprimida es más propensa a tener un parto prematuro, lo que incrementa los riesgos de salud para el bebé.

La depresión durante el embarazo es más común de lo que la mayoría de la gente cree, de acuerdo con el Dr. De-Kun Li, epidemiólogo perinatal reproductivo de la división de investigación de Kaiser Permanente en Oakland, California, y la Dra. Diana Dell, psiquiatra y ginecoobstetra del Centro médico de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte.

Una o dos de cada diez mujeres embarazadas tienen síntomas de depresión mayor, de acuerdo con March of Dimes. Las que han sufrido un episodio de depresión antes son más propensas a tenerlo de nuevo. Y Li dijo que otras podrían tener síntomas depresivos, que no llegan a convertirse en depresión clínica pero que son molestos y poco saludables.

En su estudio reciente de 791 mujeres embarazadas, Li encontró que el 44 por ciento tenía síntomas depresivos, casi la mitad de ellos severos, durante el embarazo. "No era necesariamente depresión clínica", dijo, pero tenían un estado de ánimo notablemente bajo.

Li dio seguimiento a las mujeres durante el parto y encontró que las que tenían síntomas depresivos afrontaban un riesgo cerca de dos veces mayor de parto prematuro, antes de las 37 semanas.

El parto prematuro, en sí mismo, está asociado con riesgos de salud, apuntó. "El parto prematuro es la causa número uno de mortalidad infantil", dijo. Sus hallazgos se publicaron en la edición de enero de 2009 de Human Reproduction.

"Desconocemos el mecanismo" de por qué la depresión se relaciona con el parto prematuro, señaló Li. Pero lo que sí es seguro es que "la depresión de no es una afección benigna", dijo. "Puede afectar a su bebé".

¿Qué pasa con el uso de antidepresivos durante el embarazo?

"Le digo a las mujeres que acuden a mi consultorio por depresión que las madres necesitan estar bien durante el embarazo", enfatizó Dell.

Eso puede significar tomar o no antidepresivos, apuntó. No se han realizado comparaciones cara a cara de antidepresivos durante el embarazo para determinar qué es lo más seguro, dijo, lo que dificulta saber qué medicamentos elegir, en caso de que sean necesarios.

En 2008, el American College of Obstetricians and Gynecologists actualizó su boletín, "Uso de medicamentos psiquiátricos durante el embarazo y la lactancia". En este boletín, el grupo señala que cada año en los Estados Unidos más de 500,000 mujeres embarazadas tienen afecciones psiquiátricas, como depresión, pero también otras enfermedades, que ocurrieron antes del embarazo o durante el mismo.

En el boletín, los expertos del colegio ofrecen varias recomendaciones, incluida la sugerencia de que las mujeres embarazadas eviten tomar el antidepresivo paroxetina (Paxil). En 2005, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. emitió una advertencia sobre Paxil basada en estudios que encontraron que podría incrementar el riesgo de defectos congénitos.

Otros informes encontraron que los bebés que nacen de mujeres que toman un tipo de antidepresivos conocidos como ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina) podrían tener problemas respiratorios o de alimentación, de acuerdo con March of Dimes.

El boletín recomienda que el tratamiento con antidepresivos debe ser personalizado.

Pero los antidepresivos no son la única opción para tratar la depresión durante el embarazo, dijo Dell. Otras opciones incluyen la terapia cognitiva o terapia hablada. A algunas mujeres les podría beneficiar encontrar un grupo de ayuda, de acuerdo con March of Dimes. Y si una mujer tiene el tipo de depresión conocido como trastorno afectivo estacional, que reaparece en otoño e invierno cuando hay menos luz solar, la fototerapia también podría ayudar, de acuerdo con March of Dimes.

Lo que es crucialmente importante, de acuerdo con Li y Dell, es que si una mujer está embarazada y piensa que está deprimida debe alertar a su médico. Juntos, pueden sopesar las ventajas y las desventajas del tratamiento y decidir lo que podría ser mejor para ella y su bebé.

(FUENTES: Diana Dell, M.D., assistant professor, obstetrics and gynecology and psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, N.C.; De-Kun Li, M.D., Ph.D., M.P.H., reproductive perinatal epidemiologist, Division of Research, Kaiser Permanente, Oakland, Calif.; April 2008, American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin, "Use of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation"; March of Dimes, White Plains, N.Y.; January 2009, Human Reproduction)

19 ABR 10 | Cuidados en la embarazada
La administración de antidepresivos durante el embarazo requiere una evaluación más minuciosa
Se estima que hasta el 23% de las mujeres embarazadas pueden presentar un episodio depresivo a lo largo del embarazo. Por lo tanto, resulta necesario contar con información para tomar decisiones a la hora de tratar una mujer embarazada y deprimida

Dres. Yonkers K, Wisner K, Lockwood C y colaboradores
SIIC
General Hospital Psychiatry 31(5):403-413, Sep 2009

Introducción y objetivos

En un informe publicado en 2005 se estimó que hasta el 23% de las embarazadas presentarán un episodio depresivo durante la gestación. De hecho, se observó un aumento significativo del consumo de antidepresivos durante el embarazo desde 1999 hasta 2003; por tal motivo, es necesario contar con información para tomar decisiones a la hora de tratar una embarazada y deprimida. A tal fin, el American College of Obstetricians and Gynecologists creó un grupo de trabajo para evaluar los datos publicados acerca de los riesgos de la depresión y del tratamiento antidepresivo durante el embarazo.

En el artículo que aquí se reseña se describe la información obtenida a partir de los diferentes estudios hallados, con el objetivo de evaluar la validez de la asociación entre la exposición al tratamiento antidepresivo y las complicaciones relacionadas con la reproducción. Se prestó especial atención a la relación entre la depresión materna y el empleo de antidepresivos y la aparición de complicaciones perinatales. Por último, se brinda información sobre el tratamiento de las mujeres con depresión que cursan un embarazo o lo están planificando.

Consecuencias negativas de la depresión materna sobre la reproducción

Se estima que sólo el 8% de las mujeres presenta un aborto espontáneo luego de la semana 6 de gestación. La información disponible sobre la asociación entre la depresión y los abortos espontáneos es escasa, y los estudios que abordan este tema presentan limitaciones que impiden obtener información concluyente. De acuerdo con lo establecido en algunos estudios, la depresión materna puede asociarse con un aumento del riesgo de dar a luz niños con peso bajo al nacer o pequeños para la edad gestacional. No obstante, la información disponible es insuficiente para obtener conclusiones definitivas al respecto. El nacimiento pretérmino tiene lugar antes de las 37 semanas de gestación. Según lo hallado en diferentes estudios, existiría una relación entre la depresión materna y dicha complicación. Sin embargo, también en este caso los estudios disponibles presentan limitaciones que impiden la obtención de conclusiones definitivas.

En la revisión bibliográfica efectuada no se hallaron estudios que permitan relacionar la depresión materna con la aparición de trastornos congénitos en los recién nacidos. Sin embargo, se informó que los hijos de madres depresivas presentan un nivel elevado de irritabilidad y una disminución del nivel de actividad, atención y expresión facial en comparación con los hijos de madres no depresivas durante el embarazo. Por esta razón, los autores señalan que es posible que los factores genéticos y perinatales influyan sobre la conducta de los hijos de madres depresivas. También se informó la presencia de similitudes fisiológicas entre las madres depresivas y sus hijos. Dichas similitudes incluyen la hipercortisolemia y la disminución de los niveles circulantes de dopamina y serotonina, entre otras. En un estudio se halló una asociación entre la depresión materna en las semanas 18 y 32 de gestación y el retraso del desarrollo de los hijos a los 18 meses de edad. En cambio, en otro estudio no se halló asociación alguna entre dichos factores. Son necesarias investigaciones adicionales para obtener conclusiones al respecto.

Consecuencias del tratamiento antidepresivo durante el embarazo

Los agentes prescritos con mayor frecuencia a las embarazadas con depresión son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). No obstante, la mayoría de las mujeres que reciben antidepresivos durante el embarazo toma otras drogas en forma concomitante. Esto impide la obtención de conclusiones válidas sobre las consecuencias del tratamiento antidepresivo durante el embarazo. Según lo informado en diferentes estudios, el tratamiento antidepresivo durante los primeros meses de embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo. No se hallaron diferencias al respecto según el tipo de antidepresivo empleado. Los autores señalan que son necesarios estudios adicionales, donde se tengan en cuenta variables como el consumo de otras drogas y la edad materna, para concluir acerca de este tópico.

El tratamiento con ISRS o antidepresivos tricíclicos durante el embarazo puede asociarse con una disminución del peso al nacer, aunque los resultados de los estudios al respecto son heterogéneos. Se verificó el efecto de los ISRS sobre el peso al nacer, a pesar de la inclusión de diferentes factores de confusión en el análisis. Se ha informado que la incidencia de nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional es significativamente superior en las mujeres con depresión en el embarazo que recibieron tratamiento antidepresivo en comparación con la observada en casos de depresión y ausencia de tratamiento. No obstante, la diferencia absoluta entre ambos grupos no fue elevada. No existe información suficiente para evaluar el efecto del momento y la duración del tratamiento con antidepresivos sobre el crecimiento fetal.

En numerosos estudios clínicos se halló una asociación entre el tratamiento con ISRS o antidepresivos tricíclicos y la menor edad gestacional. No obstante, en otros estudios no se comprobaron estos hallazgos. También se encontró que el efecto de los ISRS sobre la edad gestacional depende de la duración de la exposición prenatal. Cuanto mayor sea dicha duración, mayores serán las probabilidades de disminución de la edad gestacional.

En general, no se verificó una asociación entre el tratamiento prenatal con antidepresivos tricíclicos y la aparición de malformaciones estructurales. Se informó que no existió aumento de la frecuencia de malformaciones cardíacas asociado con la exposición prenatal a ISRS. No obstante, en algunos estudios sobre el efecto de la paroxetina, los resultados al respecto fueron positivos. También se informó una asociación entre la exposición prenatal a los antidepresivos y la aparición de defectos del flujo ventricular, onfalocele y craneosinostosis. De todas formas, en la mayoría de los estudios esa asociación no fue detectada.

La incidencia de anomalías cardíacas congénitas aumentaría entre los niños expuestos a ISRS y benzodiazepinas durante la vida intrauterina. Esto no sucedería en ausencia de tratamiento con benzodiazepinas. Entonces, es posible que la asociación entre el tratamiento con ISRS y las malformaciones congénitas se deba a la polimedicación materna. Puede concluirse que no existe información suficiente para afirmar la existencia de teratogénesis vinculada con la administración de ISRS. Respecto del efecto de otros antidepresivos, se informó una asociación entre la exposición a inhibidores de la recaptación de noradrenalina y a inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina y el parto pretérmino o la aparición de síntomas neonatales, como las convulsiones, la hipoglucemia y los trastornos respiratorios. Sin embargo, la información disponible al respecto es escasa y heterogénea.

En relación con las consecuencias neuroconductuales de la exposición al tratamiento antidepresivo, se informó una asociación entre la administración de agentes tricíclicos y la aparición de irritabilidad y convulsiones. También se halló una relación entre el antecedente de exposición prenatal a los ISRS y la afectación transitoria de la adaptación neonatal durante los primeros días de vida, caracterizada por hipoglucemia, taquipnea, llanto débil o ausente y convulsiones, entre otros síntomas. Otra complicación perinatal asociada con la exposición a los ISRS es la hipertensión pulmonar persistente y la hipoxia neonatal resultante, con riesgo de insuficiencia cardíaca. La información disponible sobre los efectos a largo plazo vinculados con la exposición prenatal a los ISRS es escasa. No obstante, se comunicó la ausencia de afectación neurocognitiva a los 6 a 9 meses de vida. En niños con antecedente de exposición prenatal a antidepresivos tricíclicos tampoco se observó una afectación conductual, cognitiva o de temperamento. Una vez más, los autores señalan que son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas al respecto.

Terapia electroconvulsiva durante el embarazo

La terapia electroconvulsiva se considera segura y efectiva para el tratamiento de las embarazadas con depresión grave. Esto es especialmente válido en ausencia de una respuesta adecuada al tratamiento antidepresivo farmacológico y en presencia de un riesgo para la vida de las pacientes. La existencia de una asociación entre la terapia electroconvulsiva y el riesgo para el feto o para la madre embarazada ha sido escasamente documentada.

Diagnóstico de depresión en embarazadas

El empleo de herramientas autoaplicadas de detección sistemática puede complementar el diagnóstico clínico, pero no lo reemplaza. Entre los ítems que se deben evaluar se incluye la fatiga y los trastornos del sueño y del apetito, aunque dicha sintomatología también puede observarse en ausencia de depresión. La herramienta más utilizada es la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). También puede emplearse el Patient Health Questionnaire.

Tratamiento de las embarazadas con depresión

En presencia de depresión leve a moderada, puede ser suficiente la aplicación de estrategias no farmacológicas como la psicoterapia grupal o individual. Dichas estrategias también deben ser consideradas en pacientes con síntomas residuales, riesgo elevado de recaídas, comorbilidades o falta de adhesión terapéutica al tratamiento farmacológico. Tanto la terapia cognitivo-conductual como la psicoterapia interpersonal pueden ser de utilidad.

Un estilo de vida saludable debe ser alentado en todos los casos. Esto incluye el tratamiento de las adicciones, como el tabaquismo y el consumo de alcohol, entre otras. Ante la necesidad de prescribir un antidepresivo, se deberá considerar el antecedente de exposición a otras drogas y efectuar un análisis del riesgo y del beneficio para evaluar el tipo de tratamiento que conviene instaurar.

En presencia de una mujer depresiva que desea concebir, se debe evaluar la gravedad de los síntomas. De ser necesario, la paciente será derivada a un especialista en psiquiatría para recibir un tratamiento intensivo. Es aconsejable que la paciente aguarde durante un período razonable una vez lograda la eutimia, antes de intentar la concepción. En presencia de depresión moderada a grave, se recomienda continuar el tratamiento antidepresivo y aconsejar a la paciente que postergue la concepción. La Agency for Healthcare Quality and Research recomienda administrar antidepresivos durante 6 a 12 meses en presencia de un primer episodio agudo de depresión. Transcurridos 6 meses o más de ausencia de síntomas o de presencia de síntomas leves, podrá considerarse la interrupción paulatina de la medicación. Ante el antecedente de depresión grave, psicosis, trastorno bipolar u otra entidad que requiera farmacoterapia, no se recomienda suspender el tratamiento. En estos casos, los profesionales tratantes deben trabajar de manera integrada para asegurar la prevención de las recaídas.

El diagnóstico de depresión no tratada y la presencia de síntomas depresivos en mujeres que interrumpieron la medicación durante el embarazo son frecuentes. En estos casos deberá evaluarse la gravedad del cuadro y la necesidad de derivación al especialista en psiquiatría. De ser posible, se deberá evitar la administración de antidepresivos, anticonvulsivos y antipsicóticos atípicos durante el primer trimestre de embarazo debido a la posibilidad de teratogénesis. Siempre se debe considerar la preferencia de las pacientes para recibir fármacos y se debe privilegiar la psicoterapia.

A la hora de elegir la droga que va a prescribirse, se deben considerar factores como el perfil de seguridad de cada agente, el momento de la gestación y los síntomas y antecedentes de la paciente. En caso de que se prescriban drogas metabolizadas por las isoenzimas 2D6 o 3A4 del citocromo P450, se requerirá un aumento de la dosis durante la segunda mitad del embarazo. La depresión agitada responderá mejor a los antidepresivos sedativos, aunque la mirtazapina se debe evitar dado que no existe información suficiente sobre su empleo durante el embarazo.

En los casos de tratamiento antidepresivo preexistente al embarazo, debe evaluarse el riesgo de cada mujer en particular. Si la paciente presenta ideación suicida o agresividad, se recomienda la derivación a un especialista en psiquiatría que pueda administrar un tratamiento intensivo. Si el cuadro depresivo es estable, se sugiere evaluar los riesgos y los beneficios de continuar con el tratamiento farmacológico y considerar la preferencia de la paciente. La respuesta inadecuada al tratamiento antidepresivo podrá indicar la necesidad de recurrir a psicoterapia complementaria o como única estrategia terapéutica. La continuación o interrupción del tratamiento farmacológico se valorará según la gravedad del cuadro.

Preguntas frecuentes

Existe información que indica una asociación entre el tratamiento con paroxetina durante el primer trimestre de embarazo y la aparición de malformaciones cardíacas. En consecuencia, los profesionales pueden preguntarse si es necesario cambiar la paroxetina por otro ISRS en caso de embarazo. Si la paroxetina fue el único antidepresivo que recibió la paciente, su reemplazo puede resultar satisfactorio. En cambio, si la administración de paroxetina fue precedida del fracaso terapéutico frente a otras drogas, esta conducta es discutible, ya que el riesgo de recaídas es elevado. La decisión deberá tomarse luego de evaluar la información disponible al respecto de manera minuciosa.

Recientemente se informó un aumento de 6 veces del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en los recién nacidos asociado con la exposición a ISRS luego de la semana 20 de gestación. Por este motivo se plantea cuál es la mejor forma de asesorar a las pacientes embarazadas que reciben ISRS. En primer lugar, debe considerarse que dicho aumento se refiere al riesgo relativo. En cambio, el riesgo absoluto de hipertensión pulmonar persistente aumentaría entre el 0.3% y el 1.2%. Además, es posible que dicho riesgo guarde relación con otras características maternas y con la duración del tratamiento con antidepresivos. Una vez más, estos casos deberán resolverse después de considerar los antecedentes de la paciente y el riesgo de recaídas vinculado con el cambio de medicación.

Dado que se informó que la administración de antidepresivos durante el embarazo puede tener efectos sobre el neonato, las madres que cursan el tercer trimestre deberían recibir asesoramiento. Los efectos mencionados pueden deberse tanto a la exposición a las drogas como a su interrupción. La mayoría de las veces, los cuadros son leves y transitorios, y se caracterizan por inquietud e irritabilidad en el recién nacido. Estos factores deben ser informados a la madre. En todos los casos es importante considerar que la interrupción del tratamiento puede asociarse con un riesgo elevado de recaídas en la madre.

Se contraindica la suspensión del tratamiento con ISRS en casos de depresión grave caracterizados por intentos de suicidio, afectación funcional y disminución ponderal. En tales circunstancias, la interrupción del tratamiento puede generar un deterioro grave y favorecer el suicidio. Siempre se debe considerar una alternativa terapéutica antes de abandonar el tratamiento. Si la paciente se rehúsa a continuar la terapia con antidepresivos, será fundamental contar con un equipo terapéutico que logre prevenir el deterioro y readministrar la medicación, de ser necesario.

La administración de bupropión puede resultar útil en pacientes con adicción a la nicotina y depresión. No obstante, la respuesta a dicha droga no siempre es satisfactoria y su prescripción está contraindicada en pacientes con trastornos de la alimentación o antecedentes de convulsiones. El empleo de antidepresivos tricíclicos se asocia con la ventaja de permitir el monitoreo de los niveles plasmáticos de las drogas. No obstante, el perfil de eventos adversos anticolinérgicos y el riesgo asociado con la sobredosis son obstáculos que es preciso superar. En todos los casos se debe prever la posibilidad de que no exista respuesta al bupropión o a los agentes tricíclicos en las pacientes que respondieron al tratamiento con ISRS. Por último, los expertos señalan que se debe considerar la aplicación de terapia electroconvulsiva en ausencia de respuesta al tratamiento antidepresivo o en presencia de síntomas psicóticos, riesgo de suicidio o discapacidad grave.


26 AGO 10 | Más mortalidad infantil
La tristeza de la madre marca el destino del hijo
La salud mental en la gestación podría ser un factor clave para el recién nacido.

El Mundo, España

Todo lo que sucede en el cuerpo de la mujer durante el embarazo puede afectar al desarrollo del embrión. Lo psicológico también. Las madres que sufren depresión o ansiedad en la gestación tienen más riesgo de que sus hijos nazcan con bajo peso, un factor que predispone a una mayor mortalidad. La salud mental de la madre influye, según un estudio, más que su estado nutricional o socioeconómico.

En Bangladesh nacen cada año más de un millón de niños de menos de 2,5 kilogramos de peso. Esto supone una prevalencia del 24%-36%, una de las más altas del mundo. La cuestión del bajo peso al nacer es un importante problema sanitario ya que conlleva un mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades y de morir. Varias investigaciones se han centrado en su posible relación con la salud mental de la madre durante el embarazo pero sus conclusiones son dispares.

La revista 'BCM Public Health' presenta en su último número un nuevo estudio que no sólo establece una relación positiva entre la presencia de depresión o ansiedad durante el embarazo y un menor peso del recién nacido, sino que sugiere que el factor psicológico podría ser un factor primario en este problema neonatal.

Más allá de la pobreza

El trabajo, fruto de la colaboración entre el Instituto Karolinska de Suecia y el Comité para el Avance Rural de Bangladesh, analizó la salud mental de 720 mujeres en el tercer trimestre de embarazo y el peso de sus hijos al nacer. De ellas, el 18% sufría síntomas depresivos y el 26% ansiedad.

"El estudio revela que estas mujeres tenían una probabilidad mayor de dar a luz a bebés con bajo peso", señalan los autores. "La asociación –continúan- es independiente de los efectos de la pobreza, el estado nutricional de la madre y la asistencia recibida durante el embarazo".

Pero los autores van más allá al afirmar que "el mal estado nutricional de las madres, la principal causa del bajo peso al nacer en los países pobres, no es necesariamente producto de la pobreza sino de problemas mentales en las mujeres tales como la depresión o la ansiedad".

Esta afirmación, basada en los resultados de ésta y otras investigaciones, sitúa bajo el foco de atención la salud mental materna durante el embarazo y "proporciona más evidencias acerca del 'Enigma asiático'". Esta hipótesis intenta averiguar por qué en la región del sur de Asia (India, Pakistán y Bangladesh, especialmente), por encima de otras zonas aparentemente más pobres como África, es en la que viven las personas con peor estado nutricional.

"Si se quiere alcanzar la meta de reducir la mortalidad infantil, para lo cual es importante atajar el problema del bajo peso al nacer, será necesario tratar la cuestión de los síntomas depresivos y de ansiedad", concluye el estudio".

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