Jornada "Niños violentados, Niños violentos y Adolescencias Vulnerables"- AAPI

JORNADA COMISIÓN DE VIOLENCIAS: Niños violentados, niños violentos y adolescencias vulnerables

《 JORNADA COMISIÓN DE VIOLENCIAS 》 Niños violentados, niños violentos y adolescencias vulnerables La Comisión de Violencias de AAPI los invita a presenciar una nueva jornada abierta y virtual por Zoom el próximo sábado 15 de octubre a las 10 hs. Las violencias abordan las problemáticas actuales y complejas que plantean nuevos y permanentes desafíos para la práctica clínica del psiquiatra infantojuvenil. Esta Comisión se propone como espacio de encuentro e intercambio mediante la revisión bibliográfica, el estudio y la supervisión de casos, la propuesta de actividades académicas y de capacitación y el desarrollo de diferentes estrategias en ámbitos educativos, sanitarios y comunitarios. DISERTANTES >> Lic. María Esther Chapp (socióloga, máster en FLACSO) y Dra. Nora Leal Marchena (Expresidente AAPI, miembro de Comisión de Violencias y de Consejo de Certificación Profesional AAPI y AMA) COORDINADORA >> Dra. Ana María Martorella INSCRIPCIÓN >> informaciones@aapi.org.ar * Actividad virtual abierta *

SEGUNDAS JORNADAS DE PREVENCION DE ADICCIONES MAR DEL PLATA-BATAN.-

"ADICCIONES: FACTORES DE RIESGO Y NEUROCIENCIAS"

SEGUNDAS JORNADAS DE PREVENCION DE ADICCIONES MAR DEL PLATA-BATAN.- 2018

 TODO CONSUMO ES PROBLEMATICO.

OBJETIVO DE LAS SEGUNDAS JORNADAS:  Analizar la situación en el Partido de General Pueyrredón en cuanto a Prevención y control de adiciones desde el mes de marzo del año 2017 (fecha de realización de las Primeras Jornadas) a la fecha.-

PROGRAMA JORNADAS.-

9.00 hs: DISERTACION DE LA MEDICO PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL DRA ANA MARIA MARTORELLA: "ADICCIONES: FACTORES  DE RIESGO Y NEUROCIENCIAS.-
ORGANIZAN: FORO MUNICIPAL DE SEGURIDAD DE GENERAL PUEYRREDON.-
                             FEDERACION DE SOCIEDADES DE FOMENTO.-
                             OBRA ASISTENCIAL MUTUAL DE MAR DEL PLATA.- (OAM).-
                             FEDERACION DE SOCIEDADES ITALIANAS DE MAR DEL PLATA.-

FECHA Y LUGAR DE REALIZACION: SABADO 07 DE JULIO 9.00 HS.-
INSTITUTO YUMBEL:  BALCARCE 3282.-
PARTICIPACION LIBRE Y GRATUITA.-

 10.00 hs: PANEL: LAS ADICCIONES, LA JUSTICIA Y LAS FUERZAS DE SEGURIDAD.- (participan representantes del fuero de familia, Ministerio Público y fuerzas de seguridad).- 


ORGANIZAN: FORO MUNICIPAL DE SEGURIDAD DE GENERAL PUEYRREDON.- FEDERACION DE SOCIEDADES DE FOMENTO.- OBRA ASISTENCIAL MUTUAL DE MAR DEL PLATA.- (OAM).- FEDERACION DE SOCIEDADES ITALIANAS DE MAR DEL PLATA.- FECHA Y LUGAR DE REALIZACION: SABADO 07 DE JULIO 9.00 HS.- INSTITUTO YUMBEL: BALCARCE 3282.- PARTICIPACION LIBRE Y GRATUITA.-

 10.45 PANEL: LEY DE SALUD MENTAL.- (Analisis de la actual ley de salud mental desde el punto de vista jurídico y médico).- 

 11.30 HS: PANEL: LA MUJER Y LAS ADICCIONES.- 
12.15 HS PANEL: LAS ONGS Y SU ROL EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE ADICCIONES.- 

Entrevista Radial!! Adolescentes en Riesgo. Intento de Suicidio.

Ciclo Vital un programa radial de corte humanístico y social.
Este Sábado 11 de abril de 12 a 13 hora de Argentina
Entrevista a la Profesora Dra. Ana María Martorella
Adolescentes en Riesgo. Intento de Suicidio.
http://www.arinfo.com.ar 

BULLYING SOCIAL FERIA DEL LIBRO 2014 0001

10º FERIA DEL LIBRO PUERTO DE LECTURA - MAR DEL PLATA

Jueves 13 de Noviembre

17:00 A 18:00 hs.. 
Mesa “Bullying Social” a/c de Ana María Martorella
Participan: Marta Vega y José Luis Italiano. 
TEMA BULLYING

Organizada por SADE ATLANTICA, dirigida a público en general.
Sala BESTIARIO de la Carpa Ferial ubicada en la Plaza Mitre, Avda. Colón y Mitre.

Coincidiendo con las actividades a nivel mundial del Día Mundial de Prevención del Abuso Infantil

El bullying o bullying social representa todo forma de acoso, y se puede manifestar en todos los ambientes sociales, no sólo el escolar. Tiene su origen en la envidia –y en su consecuencia, el abuso de poder-  por parte de aquellos que padecen algún tipo de desvalorización profunda e irresuelta desde su infancia, y que les impide desarrollar aptitudes socialmente valoradas. Esta forma de acoso, que se expresa a través de conductas amenazantes tendientes a provocarle algún tipo de pérdida (material, física, afectiva) a aquel elegido como víctima, es ejercido por aquellos que en realidad se defienden con este tipo de conductas  omnipotentes, que desarrollan para compensar sus propios sentimientos de inseguridad.  

Los acosadores saben que tienen algún tipo de poder (económico, de mando o decisión, lazo afectivo) sobre sus víctimas, que en general se caracterizan por ser individuos responsables, capaces, destacables y generosos, hasta alcanzar, en algunos casos, sentimientos altruistas.

También, gozan humillando y avergonzando a sus víctimas que generalmente no se defienden con el mismo tipo de violencia que reciben, porque son conciliadores y obedientes, y no creen que haya gente tan perversa y egoísta, por no presentar la misma víctima ese tipo de sentimientos y conductas.

Aquel elegido como víctima luce como una persona que goza con lo que hace y vive, a la vez que se desempeña bien en sus tareas con autonomía, mientras que el acosador por lo general es inepto y con escasa voluntad para el esfuerzo y la iniciativa, por eso envidia hasta corromper  o destruir  totalmente a aquel que elige como adversario,
al que sólo cree poder vencer por la fuerza física o las amenazas de quitarle aquello que lo hace feliz.

Egoístas, creen que todo les pertenece, inclusive la vida del Otro. El acosador abusa de su poder porque usa o intenta usar al Otro como si fuera un objeto, al cual sólo lo reconoce como ser vivo en su capacidad de sufrir. Incapaces de sentir empatía, son apropiadores de ideas, de trabajo, de objetos materiales, de los afectos del Otro, de la vida del Otro, igual que los violadores que penetran en el cuerpo de sus víctimas con la  falsa idea de poder usar su cuerpo como si fuera su propio cuerpo, en sus actos de
locura.

Los acosadores no respetan las leyes naturales ni las sociales. Viven confundidos
en sus roles, y gastan su tiempo en investigar las debilidades del Otro para atacarlo en ese aspecto: sus puntos vulnerables. Este tipo de individuos padece un conflicto edípico incestuoso irresuelto, y puede ejercer su acoso y abuso de poder no sólo en los lugares de trabajo (contra compañeros o subordinados) o en la escuela (contra pares, compañeros de curso, docentes, alumnos), sino también en el propio seno de sus familias (padres a hijos, hijos a padres, entre hermanos, hijos contra parejas de los padres y a la inversa, etc.).

Los acosadores son individuos que se sienten frustrados pero que intentan por todos
los medios ocultar sus falencias y debilidades, proyectándolas en Otros a través de su omnipotencia (abuso de poder), a modo de chantajes, buscando aliados que se le asemejen en esas mismas carencias de habilidades y destrezas laborales, profesionales, intelectuales y afectivas, prometiendo algún tipo de beneficio en esa asociación contra la víctima. Pero al final también serán traidores de sus propios camaradas.

Los acosadores son infelices, nada los satisface, porque el vacío de afecto que
arrastran desde su infancia, por no haberse sentido amados por sus progenitores
o cuidadores, los cegó en la envidia. Mienten todo el tiempo y acusan de sus propios errores a sus víctimas, y están tan desvalidos que creen sus propias fabulaciones llenas de errores argumentales porque la realidad es irrebatible.
Si la víctima cede, renuncia y/o se enferma, ellos buscarán otra víctima, y en realidad nunca dejarán de ser víctimas de sí mismos porque viven autocompadeciéndose por lo que están convencidos que el otro siempre les arrebata injustamente.
Cuando quedan expuestos a la verdad y se revelan sus mentiras, lloran de modo infantil inventando más mentiras. Son peligrosos, pero el mayor riesgo lo
corren ellos mismos de arruinarse y exponerse a la condena social de ser rodeados sólo por in-válidos como ellos, relaciones carentes de fidelidad y nobleza. Aparentarán ser exitosos, pero en la intimidad saben la verdad de sus fracasos.

También, debe considerarse como bullying la actual crianza de los hijos fecundados para la satisfacción personal de sus padres heridos en su propio narcisismo infantil, padres que acosan a sus hijos exigiéndoles exitismo en destrezas con las que puedan lucrar económicamente o que les ofrezcan algún status social, que, por supuesto, no les pertenece. Roban hasta la propia identidad de sus hijos, con la excusa de darles las oportunidades que ellos no tuvieron (en realidad muchos las desecharon para no afrontar el esfuerzo), los avergüenzan y presionan si otros los superan, les exigen brillar por el brillo que a ellos mismos les falta; se apropian de la energía de sus propios hijos. Son egoístas faltos de idoneidad hasta para crear su propia vida; viven a través de los logros de los Otros. No respetan los deseos de terceros, y desean todo lo ajeno. Nada los colma, nada disfrutan, todo lo envidian, y todo lo destruyen.

Así está el mundo, dividido entre los acosadores y los aptos elegidos como víctimas, que deben aprender a luchar para no ser absorbidos por el sistema perverso de aquellos que contaminan todos los ambientes desde la vida intrauterina.      

Y si el núcleo original de la primera sociedad fue y sigue siendo la familia, entonces la perversión, el bullying, nace en ella? En el mismo núcleo donde debe germinarse la construcción de la identidad, la individualización, o bien la indiferenciación y la alienación, el crisol donde se hacen y deshacen los nudos de los lazos y se conjugan sentimientos positivos y negativos, lazos familiares que también pueden ser violentos, abusivos y fuera de la ley. 

Bullying, un maltrato que merece mayor prevención

lanacion.com|

Opinión

Miércoles 21 de agosto de 2013 | Publicado en edición impresa

El acoso u hostigamiento escolar, designado en la actualidad con la voz inglesa bullying, alude a una forma de maltrato de carácter físico, psíquico o social que va aislando a la víctima, cuyos padecimientos pueden llevarla a tomar decisiones trágicas, que son sentidas como la búsqueda de una liberación.

El esquema común de esas conductas es que los agresores son más en número y más fuertes físicamente que la víctima elegida. Se trata, pues, de una relación asimétrica, distinta de los casos en que dos adolescentes de fuerzas y condiciones parejas discuten y se enfrentan.

El tema ha vuelto a quedar dramáticamente expuesto en nuestro país a partir de un hecho ocurrido en la Escuela Básica Nº 23 de Wilde, en la que un grupo de alumnos adolescentes, dentro de un aula, sometió a una paliza a un compañero que padece un retraso madurativo. El ataque a la víctima fue conocido por medio de un video tomado por un celular y subido a la Web por los propios victimarios.

Los atacantes fueron tres varones y una chica. El asedio, sin embargo, no era nuevo. Según denunció la madre de la víctima, su hijo fue maltratado en no menos de cinco oportunidades en la escuela, sin que intervinieran ni docentes ni autoridades, lo que es muy llamativo. Sólo medió un alumno, que intentó defenderlo.

Hay varios puntos para destacar y para tomar conciencia en este nuevo hecho deplorable. En primer lugar, que el escenario de la agresión fuese un aula en la cual los acosadores se movieron con total libertad. Además, el hecho de que la agresión haya sido difundida mediante un video que parece significar un modo de autogratificación de los agresores, deseosos de llamar la atención y de convertirse en líderes.

Es realmente penoso que situaciones como las descriptas se multipliquen en el país. La ONG Bullying Sin Fronteras señala que sólo en el último semestre y en escuelas de la Capital y de la provincia de Buenos Aires se han conocido 780 casos de acoso, cifra que alarma, más aún porque sólo algunos de los hechos de esta naturaleza se denuncian en tiempo y forma.

El abogado Javier Miglino, que conduce la citada ONG, ha destacado el gradual aumento de denuncias que, en los últimos cuatro años, creció un 30 por ciento, pero aún es insuficiente.

Por su parte, Unicef ha estimado que entre un 50 y un 70% de los estudiantes de América latina han sido acosadores, acosados o testigos de bullying. Cabe agregar que el llamado "acoso cibernético", que se produce a través de las redes sociales, ha contribuido a incrementar de modo exponencial las formas del maltrato y de intimidación. A veces, son meros gestos de desprecio, de poner apodos o de imitaciones que ridiculizan la imagen de la víctima ante un grupo; en otros casos, se procura manipular al agredido obligándolo a realizar actos por la fuerza, mediante amenazas o castigos.

El problema presenta, al menos, tres rostros: el de quienes acosan, el de quien padece el ataque y el de los que se sitúan como meros testigos. En los distintos roles inciden los climas que generan los antecedentes de desorganización familiar, las fallas en la educación, las disciplinas autoritarias, la violencia estructurada en áreas de la vida social y la influencia de ciertos mensajes que se transmiten mediante los medios masivos de comunicación.

Como lo han señalado numerosos especialistas, el camino de las soluciones reclama aunar la acción de los padres, la escuela y el contexto social. Los adultos y los menores de edad deben aprender a anticiparse a los conflictos mediante la prevención. Importa mucho el fortalecimiento emocional de los adolescentes, de su capacidad empática de saber ponerse en el lugar de otros y de aprender a afrontar situaciones ingratas y superarlas.

Lo inaceptable es que padres, docentes y autoridades ignoren o marginen de toda consideración una cuestión de este relieve, que puede dejar marcas gravísimas en la salud física y mental de los chicos..

NUEVO ATAQUE A MI PROPIEDAD!!!

Otra vez ATAQUE A MI PROPIEDAD!! tocaron el timbre de mi garage en 2 oportunidades, 3 adolescentes en bicicleta, con mochila, y huyeron hacia Av. Constitución, cuando los vió mi marido por la ventana. En una 3º oportunidad patearon el portón del garage y huyeron mientras mi marido les gritaba desde la vereda!!! Dimos aviso a la POLICÏA, que concurrieron a la brevedad y tomaron nota de la descripción del hecho y de los delincuentes. Están los 2 móviles en la puerta de casa y/O recorriendo el barrio. Nuevamente, los agentes piensan que no es por intención de robo sino amedrentamiento. Será entonces la gente usurpadora del concurso de jefatura molestos porque realicé la impugnación del mismo? o ACASO ALGÚN PADRE ABUSADOR SEXUAL DE UNO DE MIS PACIENTES QUE ESTÁ LLEGANDO A LA INSTANCIA PENAL? A todos ellos les recuerdo que toda la documentación está distribuida entre mis abogados y también con instituciones de la fuerza pública que depende de Interpol.

Los adolescentes que sufren acoso escolar tienen más ideas suicidas

25 JUL 11 | Bullying
Los resultados reflejan la magnitud del problema y confirman que el acoso en la escuela debe tomarse en serio, sugiriendo la posibilidad de que se aborde la prevención del suicidio en los jóvenes acosados.

Dres. Velarde Mayol, González Rodríguez
Evid Pediatr. 2011;7:59.


Resumen Estructurado

Objetivo: analizar la asociación entre acoso escolar e ideas suicidas (IS) y si influye la presencia de patología psiquiátrica.

Diseño: estudio analítico observacional de corte transversal.

Emplazamiento: alumnos de Enseñanza Secundaria en Grecia.

Población de estudio: se incluyeron 5614 estudiantes de 16 a 18 años procedentes del estudio Epirus School Project, diseñado para conocer la prevalencia de enfermedades mentales en la adolescencia, realizado entre 2007 y 2008. El muestreo realizado fue de conveniencia en dos regiones de Grecia y aleatorio en Atenas. Se excluyeron las escuelas de formación profesional (25% de los estudiantes). De un total de 1193 escuelas, se incluyeron 25.

Intervención: se realizó en dos etapas:

1.La versión resumida del cuestionario CIS-R fue autoaplicado por 5614 estudiantes. Este cuestionario valora 14 síntomas psicológicos (somatizaciones, fatiga, problemas de concentración, memoria y sueño, irritabilidad, preocupación por la salud física, depresión, ideas depresivas, preocupación, ansiedad, fobia, pánico, compulsiones y obsesiones). Se valoraron los síntomas presentes en el último mes y de forma más pormenorizada (frecuencia, gravedad) en la última semana. Cada síntoma se puntuó de 0 a 4 (salvo ideas depresivas, que se puntuó de 0 a 5), siendo significativo a partir de 2 y cuando el total era mayor de 18.

2.Se seleccionaron 2431 estudiantes (el 100% de los que tuvieron puntuaciones altas, el 30% de las medias y el 10% de las bajas) y se les administró el CIS-R completo (validado en Grecia).

Medición del resultado: las IS se valoraron con la pregunta: “En la última semana, ¿ha sentido que no merece la pena vivir la vida?”. Respuestas: "No", "sí, a veces", "sí, todo el tiempo". Esta última se clasificó como IS. Se explicó lo que es acoso. Se consideró acoso frecuente si sucedía al menos una vez a la semana en los dos últimos meses y el resto como menos frecuente. Las respuestas se clasificaron en acosar a otros o ser víctima de acoso.

Las variables sociodemográficas analizadas fueron: edad, sexo, rendimiento académico, relación familiar y los problemas económicos en el entorno familiar según la percepción de los alumnos.

Se realizó análisis de regresión utilizando odds ratio (OR) ajustada para diferentes combinaciones de estas variables, con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados principales: recibían acoso frecuente 50 alumnos (1,4%) y menos frecuente 303 (10,4%), sin diferencia por sexos. Fueron acosadores frecuentes 68 encuestados (2,8%) y menos frecuentes 391 (16,5%), siendo más común entre los hombres (p < 0,001). Tuvieron IS 154 alumnos, 18 de los acosados frecuentemente (30,4%) y 26 de los acosados menos frecuentemente (6,8%).

Los acosados frecuentemente tuvieron más IS, con una OR ajustada por edad y sexo de 15,64 (IC 95%: 7,33 a 33,35), OR ajustada por factores socioeconómicos y familiares de 14,19 (IC 95%: 6,58 a 30,59), OR ajustada por la morbilidad psiquiátrica de 8,04 (IC 95%: 3,14 a 20,62). En el grupo de acosadores no hubo asociación significativa con las IS. La OR ajustada en el grupo que compartía acoso con ser acosado fue 7,78 (IC 95%: 3,05 a 19,90). Las IS que pueden atribuirse al hecho de ser acosados frecuentemente (fracción atribuible) fue del 8,4% (IC 95%: 4,4 a 12,2), (hombres un 12,5% y mujeres un 6,45%) y para la morbilidad psiquiátrica del 66,5% (IC 95%: 55,2 a 75,0%).

Conclusiones: los adolescentes víctimas de un acoso escolar frecuente tienen más IS, especialmente los acosados semanalmente, independientemente de la morbilidad psiquiátrica y de otras variables sociodemográficas. En contraste, ser acosador no se asocia con IS.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: Ministerio de Eucación, que fundó parcialmente el estudio Pythagoras II resarch program (European Community Support Framework 2000-2006), Co-funded by the European Social Fund (75%) and National Resoruces (25%).

Comentario Crítico

Justificación: el acoso escolar es el maltrato verbal o físico, continuo y deliberado que recibe un niño por parte de otro u otros que tienen la intención de hacerle daño, actuando cruelmente para someterlo, apocarlo, asustarlo y amenazarlo, y que atenta contra la dignidad del niño que no es capaz de defenderse a sí mismo 1,2. Afecta hasta al 25% de los alumnos 1, con más riesgo en Educación Primaria. Entre el 14,4 y el 32% de los estudiantes de Educación Secundaria sufrieron acoso escolar 2,3 adoptando diferentes formas: agresión verbal, a través de las propiedades –esconder cosas–, exclusión social y maltrato físico.

En los niños maltratados son frecuentes las somatizaciones, la ansiedad, la pérdida de autoestima, la depresión y el estrés postraumático, con IS hasta en el 15% 1. Un estudio realizado en Barcelona con adolescentes de 14 años encontró una fuerte asociación entre maltrato escolar y estado de ánimo deprimido, sobre todo en las chicas (OR: 3,95, IC 95%: 1,5 a 6) 2. Esto dificulta la integración en el medio escolar y el desarrollo normal del aprendizaje, influyendo a largo plazo 4.

Este estudio contribuye a conocer la asociación entre el acoso escolar e IS.

Validez o rigor científico: la pregunta está bien definida. El cuestionario completo está validado en el país de estudio, no así la versión resumida inicial, lo que disminuye la validez del estudio. No se describe cómo se realizó la selección de estudiantes ni cuántos se negaron a participar. Desconocemos por qué en una parte de la población el muestreo fue de conveniencia y en otra fue estratificado. Al intentar consultar los datos acerca del Epirus School Project, solo hemos podido consultar el resumen de un póster a un congreso. Excluir la formación profesional puede afectar a la validez externa de los resultados. La valoración de las IS con una única pregunta es limitada. La inclusión de la categoría de acoso en los chicos que lo han padecido una o dos veces en los dos últimos meses incrementa la potencia estadística del estudio y puede sobrestimar los resultados. No obstante, el tamaño muestral es grande y las variables de resultado presentan una fuerte asociación.

Importancia clínica: los adolescentes acosados tienen más IS (OR: 15,64). Al corregir por variables sociodemográficas y morbilidad psiquiátrica, la OR fue de 8,04. Es decir que, independientemente de otros factores, la proporción de los que piensan que no vale la pena vivir la vida es ocho veces mayor en los acosados frecuentemente. Esta asociación ha sido descrita en estudios previos5. Aunque del conjunto de IS solo el 8,4% se puede atribuir al maltrato y el 66% a patología psiquiátrica, la intervención y correción del acoso escolar disminuiría el número de inclinaciones suicidas. Que los maltratadores no tengan más IS no les excluye como grupo de riesgo, en el que es preciso intervenir, ya que se ha descrito que hasta el 20% puede ser a la vez víctima y acosador 1.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados reflejan la magnitud del problema y confirman que el acoso en la escuela debe tomarse en serio, sugiriendo la posibilidad de que se aborde la prevención del suicidio en los jóvenes acosados. La implementación de programas escolares reduce el acoso6 hasta en un 20-23%7. Ante la sospecha de acoso, es preciso que intervenga la escuela 3,6 (normas de comportamiento en clase, supervisión, vigilancia de los recreos, trabajar con los observadores del acoso escolar), la familia (información), y el apoyo de los profesionales sanitarios. Se necesitan estudios longitudinales que demuestren que reduciendo el acoso se reducen las IS.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

AVC | Artículo valorado críticamente:
Skapinakis P, Bellos S, Gkatsa T, Magklara K, Lewis G, Araya R et al. The association between bullying and early stages of suicidal ideation in late adolescents in Greece. BMC Psychiatry. 2011;11:22. D.O.I.: 10.1186/1471-244X-11-22.

Bibliografía
1.Oñate Cantero A, Piñuel y Zabal I. Informe Cisneros VII. Violencia y acoso escolar en alumnos de primaria, ESO y Bachiller. Instituto de Innovación educativa y desarrollo directivo. Infome preliminar. 2005 [en línea] [fecha de consulta: 30-V-2011]. Disponible en: http://www.uned.es/dpto_pen/delincuencia-juv/documentos/violencia/acoso_escolar.pdf
2.García Continente X, Pérez Giménez A, Nebot Adell M. Factores relacionados con el acoso escolar (bullying) en los adolescentes de Barcelona. Gac Sanit. 2010;24:103-8.
3.Defensor del Pueblo. Violencia Escolar: el maltrato entre iguales en la Educación Secundaria Obligatoria 1999-2006. (Nuevo estudio y actualización del informe 2000). Informes, estudios y documentos [en línea] [fecha de consulta: 30-V-2011]. Disponible en: http://www.oei.es/valores2/ViolenciaEscolar2006.pdf.
4.Kumpulainen K. Psychiatric conditions associated with bullying. Int J Adolesc Med Health. 2008;20:121-32.
5.Brunstein K, Sourander A, Gould M. The association of suicide and bullying in childhoood to young adulthood: a review of cross-sectional and longitudinal research findings. Can J Psychiatry. 2010;55:282-8.
6.Bernaola Aponte G, Aparicio Sánchez JL. Algunas intervenciones planificadas y ejecutadas en las escuelas podrían disminuir el acoso escolar. Evid Pediatr. 2007;3:38.
7.Ttofi MM, Farrington DP. What works in preventing bullying: effective elements of anti-bullying programmes. J Aggress Confl Peace Res. 2009;1:13-24.

Importancia de la evaluación y el tratamiento adecuados en caso de trastorno oposicionista desafiante

14 FEB 11 | Evaluación y tratamiento

El trastorno oposicionista desafiante se presenta en comorbilidad habitual con otras enfermedades psiquiátricas y puede preceder la aparición de trastorno disocial, abuso de sustancias y otros cuadros.

Dres. Steiner H, Remsing L
SIIC
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 46(1):126-140, Ene 2007

Introducción y objetivos

Uno de los trastornos de la conducta disruptiva más frecuentes observados en los niños y adolescentes es el trastorno oposicionista desafiante (TOD). Esta enfermedad se presenta en comorbilidad habitual con otros trastornos psiquiátricos y puede preceder la aparición de trastorno disocial, abuso de sustancias y otros cuadros. El tratamiento de estos pacientes puede ser difícil y requerir intervenciones psicosociales y farmacológicas, y debe administrarse lo antes posible para aumentar la probabilidad de eficacia y evitar una evolución desfavorable.

El objetivo del presente estudio fue elaborar recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los pacientes de hasta 18 años con TOD. Con este fin, se llevó a cabo una búsqueda de información mediante el empleo de las bases de datos PsycINFO y Melvyl, que se actualizó periódicamente para incorporar nuevos artículos.

Historia y epidemiología

El TOD apareció como enfermedad diagnóstica por primera vez en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) publicada en 1980. El aumento de la precisión de los criterios para el diagnóstico se asoció con la disminución de su prevalencia. Los resultados de los estudios al respecto fueron heterogéneos, ya que la prevalencia varía entre el 1% y el 16%, según la metodología y los criterios de evaluación aplicados. Es necesario contar con información adicional sobre la prevalencia del trastorno en los niños de edad preescolar. No obstante, puede afirmarse que es más frecuente en presencia de un nivel socioeconómico bajo. Si bien se informó mayor frecuencia en los varones y durante la etapa prepuberal, se requiere más información para obtener conclusiones definitivas.

Etiología y factores de riesgo
La mayoría de la información sobre la etiología y los factores de riesgo del TOD proviene de estudios sobre el trastorno disocial. El origen del trastorno se vincula con factores biopsicosociales.

Comprender su etiología es fundamental para intervenir en forma temprana y aumentar las probabilidades de tratamiento eficaz.

En general, se considera que los factores biológicos son importantes en su aparición, ya que puede observarse el agrupamiento familiar de trastornos del mismo espectro. La información en este sentido es heterogénea, si bien se informó la importancia del temperamento y de factores exógenos, como la exposición a toxinas o a nicotina durante la vida intrauterina. También se destacó el papel de la afectación de la corteza prefrontal y de la neurotransmisión serotoninérgica, noradrenérgica y dopaminérgica, entre otros factores.

Entre los factores psicológicos se incluyen el apego inseguro y la crianza por parte de padres indiferentes. Los factores sociales como la pobreza, la violencia comunitaria y la falta de infraestructura también aumentan la probabilidad de presentarlo. Asimismo, los procesos sociales intrafamiliares se relacionan con la patogenia de la conducta disruptiva. Entre estos procesos se menciona la coerción, la falta de supervisión por parte de los padres y el abuso infantil.

Presentación clínica y evolución natural

El cuadro clínico se caracteriza por comportamiento negativista, hostil o desafiante que afecta el funcionamiento y se presenta durante un período mínimo de 6 meses. La imposibilidad para controlar el temperamento y el enojo y la venganza dirigidos hacia una figura de autoridad también son característicos. El diagnóstico suele efectuarse en niños de edad escolar y el cuadro clínico es menos grave en comparación con lo observado en presencia de trastorno disocial y otros trastornos disruptivos de la conducta.

Algunos autores refieren que los criterios diagnósticos existentes no serían aplicables de igual modo a varones y mujeres, ya que estas últimas manifestarían la agresividad en forma más indirecta. La mayoría de los niños no cumple los criterios para el diagnóstico de TOD luego de 3 años de seguimiento. El inicio temprano de la enfermedad se asocia con pronóstico más desfavorable. A medida que avanza la edad es más frecuente observar comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo.

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Los criterios para el diagnóstico de TOD o trastorno disocial difieren claramente. No obstante, la información sobre la posibilidad de comorbilidad entre ambos es poco precisa. Entre las enfermedades que deben distinguirse del TOD también se destaca el TDAH. La comorbilidad entre el TOD y el TDAH o el trastorno disocial se asocia con pronóstico desfavorable. Se propuso que el TDAH favorece la aparición de TOD y la transición entre el trastorno disocial y el TOD. La frecuencia de comorbilidades psiquiátricas y disfunción familiar y social es significativamente superior en los pacientes con TOD en comparación con lo observado en pacientes con otros trastornos psiquiátricos. También se sugiere una frecuencia elevada de comorbilidades con los trastornos del aprendizaje y del lenguaje. Siempre debe considerarse la posibilidad de abuso de sustancias, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.

Estrategia preventiva

La prevención es un factor clave y puede aplicarse en el ámbito escolar, médico y comunitario. La aplicación de programas como el Head Start en niños de edad preescolar puede ser de utilidad para evitar las conductas delictivas. Las visitas a las familias de riesgo en sus propias casas también arrojaron resultados positivos. El apoyo de los padres de los niños en edad escolar mediante estrategias de psicoeducación destinadas a favorecer la resolución de conflictos, el manejo del enojo y las habilidades sociales son muy útiles. En la adolescencia, la prevención puede realizarse mediante psicoeducación, entrenamiento vocacional y preparación académica. Los programas escolares también sirven para mejorar la conducta antisocial. Por último, se informó que los abordajes grupales no dan buenos resultados, ya que pueden favorecer el comportamiento antisocial.

Recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con TOD

La evaluación y el tratamiento satisfactorios de los pacientes con TOD requieren la conformación de una alianza con el paciente y su familia
Esta alianza deberá construirse con el paciente y la familia por separado. Es importante que el profesional aclare que su papel es ayudar al paciente. Otro factor para tener en cuenta es que la obtención de demasiada información mediante entrevistas a los padres y los maestros puede favorecer la alienación del paciente. Dado que los pacientes no suelen reconocer su problema y no tienen motivaciones para resolverlo, es importante tener empatía respecto del enojo y la frustración en lugar de condenar la conducta oposicionista y desafiante. En general, los pacientes son conscientes de su conducta y buscan explicarla en forma racional, aunque no encuentran satisfactorio su accionar. En este contexto, los profesionales deben conformar una alianza y procurar que los padres no se sientan acusados o juzgados. Es de utilidad brindar estrategias de crianza para afrontar los problemas de conducta del niño que serán discutidas para esclarecer las dudas y disminuir el nivel de frustración de los padres.

Es fundamental tener en cuenta las cuestiones culturales a la hora de efectuar el diagnóstico y administrar un tratamiento
Si bien no existe información suficiente sobre este tema, es sabido que los estándares de crianza pueden diferir según el origen racial y que esto debe ser considerado por parte de los profesionales. En este sentido, resulta interesante evaluar los estándares de obediencia y crianza, ya que la disciplina es un punto clave de discusión con la familia y los pacientes que presentan TOD.

La evaluación del TOD requiere la obtención de información aportada por el paciente y sus padres respecto de los síntomas principales, la edad de inicio, la duración de los síntomas y el nivel de afectación funcional
Los problemas de los pacientes con este trastorno se inician en el hogar y se trasladan a otros contextos. En general, las formas de agresión son leves y verbales, y no alcanzan la gravedad observada en los pacientes con trastorno disocial. Si bien el paciente justifica su conducta según las circunstancias, la afectación es progresiva e involucra cada vez más áreas de funcionamiento. En presencia de una conducta oposicionista aislada en pacientes con niveles adecuados de funcionamiento, el pronóstico será más favorable. Siempre debe evaluarse la existencia de factores desencadenantes vinculados con la actitud de los padres hacia los niños, entre otros. Si bien en el DSM-IV-TR se incluye una afectación de 6 meses de duración para efectuar el diagnóstico, la intervención terapéutica será necesaria antes de cumplirse este período. Es fundamental supervisar el acceso de los pacientes a armas y su papel de víctima o responsable a fin de estimar el riesgo de violencia vinculado a su accionar.

Los profesionales deben considerar la presencia de comorbilidades
Esto es importante, ya que la frecuencia de comorbilidades es casi siempre elevada en los pacientes con TOD y se las debe tratar tanto como al propio trastorno. Ese tratamiento puede favorecer la mejoría y disminuir la probabilidad de evolución desfavorable. Siempre debe evaluarse el control pediátrico adecuado según la edad de cada paciente.

Puede resultar útil tener en cuenta información proveniente de diferentes fuentes
Estas fuentes incluyen los cuidadores, los maestros y otros profesionales del ámbito escolar y pueden ser útiles para conocer la conducta de los niños en diferentes entornos sociales. Así, se puede apreciar la cantidad de áreas de funcionamiento afectadas y confirmar el diagnóstico. En general, el nivel de coincidencia de la información aportada por informantes múltiples es bajo y el profesional deberá evaluar la importancia clínica de los datos recabados. La información aportada por los maestros y los padres muchas veces no coincide. No obstante, discrepa frente a lo referido por los pacientes. En todos los casos, la información brindada por los pacientes se considera un predictor de estabilidad más adecuado.

El empleo de cuestionarios y escalas de evaluación puede ser de utilidad para evaluar a los pacientes con TOD y controlar su evolución
Existen numerosas herramientas para estimar la afectación de la conducta. En este sentido pueden resultar útiles las entrevistas estructuradas y semiestructuradas, que incluyen un módulo especial para la evaluación del trastorno. La utilidad de las escalas no se limita al diagnóstico, también guarda relación con el seguimiento y la respuesta al tratamiento.

El profesional debe diseñar un plan terapéutico adaptado a las necesidades de cada paciente
Las intervenciones deben estar dirigidas a las áreas disfuncionales. Dada la frecuencia elevada de comorbilidades y disfunción múltiple, el tratamiento deberá incluir diferentes modalidades de estrategia según las características del paciente y del trastorno. En este sentido, se considera útil la combinación de psicoterapia individual y familiar, farmacoterapia e intervenciones escolares. El entrenamiento individual en la resolución de problemas y la intervención familiar son estrategias de utilidad comprobada en diferentes estudios. El diseño del tratamiento deberá adecuarse a la edad de los pacientes, aunque la intervención farmacológica puede ser útil para todos.

La intervención familiar debe efectuarse sobre la base de estrategias evaluadas en forma empírica
El entrenamiento de los padres para manejar a los pacientes se basa en la disminución de los reforzadores positivos de la conducta disruptiva, el reforzamiento de la conducta adecuada, la aplicación de castigos en presencia de conducta disruptiva y la existencia de una respuesta paterna predecible, contingente e inmediata. Así, puede abordarse la génesis de la conducta oposicionista vinculada a las demandas paternas y el reforzamiento de la conducta disruptiva por parte de los padres. Entre las estrategias sugeridas se incluyen la terapia familiar multisistémica y la terapia familiar funcional.

El tratamiento farmacológico puede ser de utilidad como adyuvante, para lograr la mejoría sintomática y en presencia de comorbilidades
El tratamiento farmacológico no es curativo ni debe ser la única intervención aplicada. Su utilidad tiene lugar en presencia de una alianza terapéutica adecuada y un control continuo de la adhesión, el cumplimiento y el uso adecuado de los fármacos. La ausencia de respuesta ante la administración de un medicamento puede requerir un intento de tratamiento con otro tipo de fármaco. Entre los agentes con utilidad comprobada se incluye la atomoxetina, cuya administración es adecuada en caso de comorbilidad con TDAH. En pacientes con diagnóstico principal de trastorno disocial se informó la utilidad de los estabilizadores del estado de ánimo, de los antipsicóticos y de los estimulantes. Los antipsicóticos atípicos son los fármacos más prescritos en los pacientes con agresividad aguda y crónica. Dado que la agresividad y el oposicionismo se presentan en los pacientes con otros trastornos, el tratamiento farmacológico debería dirigirse al trastorno comórbido. No se recomienda el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como fármacos de primera línea en ausencia de depresión mayor o trastornos de ansiedad debido a cuestiones de seguridad vinculadas a su empleo en pacientes jóvenes.

En los casos más graves y persistentes, el tratamiento deberá ser intensivo y prolongado
Los pacientes con TOD más grave y persistente pueden evolucionar hacia un trastorno disocial o presentar un trastorno disocial subclínico. Siempre será necesario considerar la seguridad de los pacientes y su entorno en términos de riesgo de autoagresividad y heteroagresividad a fin de diseñar un plan terapéutico acorde. En algunos casos será necesario el hospital de día o la internación. Esta última supone riesgos vinculados con la separación de la familia y la victimización institucional. En todos estos casos, el objetivo debe ser el regreso al ámbito familiar y comunitario. Siempre debe preferirse la aplicación de una estrategia de tratamiento intensivo en el hogar a una internación.

Existen intervenciones ineficaces
Las intervenciones drásticas, breves o a corto plazo no suelen ser eficaces. Las estrategias vinculadas con los campamentos de entrenamiento o encarcelación son ineficaces y hasta perjudiciales, ya que la exposición a situaciones temidas sólo conduce a un empeoramiento sintomático.

Información científica y consenso clínico

Las estrategias prácticas para el tratamiento de los pacientes con TOD son de utilidad para favorecer la toma de decisiones. Estas estrategias involucran el empleo de parámetros elaborados sobre la base de la literatura científica y el consenso clínico. Si bien permiten evaluar y tratar a los pacientes de un modo eficaz, no definen un nivel estándar de atención. En todo caso, la decisión del tratamiento debe realizarla el profesional de acuerdo con las características de los pacientes y sus familias y con los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles.


09 ENE 08 | ¿Qué miran nuestros niños?
Violencia televisiva y alteraciones de conducta
La violencia televisiva favorece la aparición de conductas antisociales

Dres. Dimitri A. Christakis and Frederick J. Zimmerman
Comentario y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
Pediatrics 2007; 120; 993-999

Se considera que los niños menores de 6 años pasan en promedio 2 horas al día frente a una pantalla, la mitad mirando televisión (TV) y el resto con DVD/videos, computadora y videojuegos. Sin embargo, más importante es lo que miran. El 95% de los niños ve programas que no están hechos para audiencias jóvenes, y aún la programación comercial de TV para niños puede representar un riesgo para los más pequeños. El nivel de violencia en programas de aire destinados a niños exceden muchas veces al de los programas de adultos; incluso las películas infantiles muestran personajes manifestando violencia con regocijo o llanto.

Estudios experimentales en escolares y adolescentes encontraron que la programación televisiva está asociada con violencia, y confirmaron que reduciendo esta situación disminuye la conducta agresiva. Algunos estudios muestran que el efecto de la TV antes de los 5 años es un factor de riesgo potencial para el desarrollo de conductas desafiantes y agresión en la escuela temprana, pero no distinguen entre los tipos de programas involucrados.

El consenso entre investigadores es que el contenido de la programación es el mediador crítico de los efectos de la TV en los niños.
Los autores realizaron este estudio para determinar si la exposición frecuente a programación televisiva violenta durante la edad preescolar podría llevar a conductas agresivas posteriores.

Métodos

Fuente de datos

Los datos se obtuvieron del Panel de Estudio de Ingresos Dinámicos (PEID), un análisis longitudinal que se inició con 4800 familias en 1968 supervisado por la Fundación Científica Nacional de Estados Unidos. En 1997 se agregó el Cuestionario de Desarrollo Infantil (CDI) que se administró a cuidadores primarios de 3563 niños entre 0 y 12 años, e incluyó datos demográficos, psicológicos y de comportamiento en padres y niños, y datos sobre el uso del tiempo diario (un día a la semana y uno de fin de semana durante un año escolar). Entre los hogares elegidos como muestra del PEID, se obtuvieron datos en 1997 con el CDI en el 88% de los casos. En el 2002, los respondedores fueron evaluados con una encuesta similar, con una tasa de seguimiento del 91%.

Población

Se incluyeron a todos los niños con edades comprendidas entre 24 y 60 meses en 1997, y que fueron reevaluados a los 5 años siguientes, cuando tenían 7a 9 años de edad.

Variables de resultado

Los padres completaron el “Indice de Problemas de Comportamiento” (IPC) que investiga conductas antisociales a partir de los siguientes parámetros: el niño es tramposo, mezquino con los demás, no muestra arrepentimiento, es destructivo, desobedece en la escuela y tiene problemas con sus docentes, cada uno con 3 opciones de respuesta (de “no es cierto” a “a menudo es cierto”), obteniéndose un 12,2% de niños con conductas antisociales. Este punto de corte fue utilizado en un esfuerzo por aproximarse al Percentilo 90 usado en otros estudios donde se aplicó el PCI y que indicaba tendencia a padecer alteraciones de conducta.

Principales predictores

Se utilizaron los datos de programación diaria de la época, y se clasificaron los shows de TV y las películas de video por su contenido. Se asignó un atributo educativo cuando tenían un claro intento por enseñar, con un componente cognitivo o prosocial explícito (lección con contenido similar al escolar o sobre conductas apropiadas y relaciones interpersonales). Se consideró contenido violento cuando la agresión era parte central de la trama o del personaje, si el principal objetivo era la pelea, o si el nivel de violencia en el programa era superior a lo esperado en un día cotidiano en la vida del niño. El término “violencia” incluyó: lenguaje hostil, conducta amenazadora y agresión ficticia o real. Los shows se clasificaron en 3 categorías: educativo, no violento y violento.

Covariables

Se ajustaron como covariables: raza, etnia, sexo, edad al momento del estudio, educación de los padres, presencia paterna en el hogar, depresión materna, estimulación emocional y cognitiva del niño, conductas antisociales, castigo físico severo hacia el niño y relación parental conflictiva con los hijos.

Resultados

Se obtuvieron datos de 184 niños y 146 niñas en ambos períodos de estudio. La edad promedio de los participantes fue de 49 meses.
Ajustada para todas las covariables, la programación televisiva violenta fue asociada con un riesgo aumentado de comportamiento antisocial en general. En el análisis estratificado, sin embargo, la asociación estuvo presente para los varones pero no para las niñas. La programación no violenta y la educativa no se asociaron con conductas agresivas para ninguno de los sexos. Disminuir el tiempo de exposición en aquellos niños que miran más de 5 horas diarias de programas violentos en TV atenuó pero no eliminó la asociación entre este hecho y la manifestación de conductas antisociales o de agresividad.

Discusión

Los autores encontraron en este estudio que el hecho de mirar programas violentos en TV a los 2-4 años de edad se asocia con un riesgo aumentado de conductas antisociales a la edad de 7-9 años para los niños, pero no para niñas. No se encontró un efecto significativo de los otros tipos de programación sobre las alteraciones de la conducta para ambos sexos. Estos hallazgos confirman los datos de otros autores en los cuáles la exposición a escenas violentas en TV promueven la agresión en la vida real.
Los diferentes efectos del contenido, particularmente de los programas educativos, tienden a producir un efecto protector importante y sugiere la alternativa de que ciertos tipos de programas pueden ser beneficiosos para los niños sin disminuir necesariamente todas las horas frente a la TV. Otros autores encontraron que la selección de programas puede promover comportamientos prosociales en niños preescolares.

Es también interesante la asociación hallada para niños y no para niñas. Esto podría atribuirse a diferencias de sociabilización entre sexos, predisposición genética para la agresión, o quizás a la selección de programas debido a que miran cosas diferentes.
Estos resultados son importantes ya que la conducta agresiva en la infancia temprana ha sido repetidamente vinculada con violencia en la infancia y adolescencia. Aunque algunas conductas agresivas menores están presentes desde la infancia, la agresión manifiesta comienza durante la infancia temprana y el preescolar, y la pelea real física y la violencia interpersonal ocurren tardíamente durante la pubertad y la adolescencia. Los primeros años de vida del niño constituyen el período crítico durante el cuál la mayoría aprende a usar alternativas no agresivas frente a situaciones violentas; cuando esto no ocurre los jóvenes pueden continuar una trayectoria de agresión.

Estos hallazgos deben ser interpretados dentro de ciertas limitaciones: la naturaleza observacional de estudio no permite establecer en forma definitiva una relación causa-efecto. Sin embargo, el control de conductas antisociales está basado en datos confirmados en forma experimental en niños mayores, apoyando esta posibilidad. Además se perdieron ciertos datos de algunos shows en particular, principalmente los dibujos animados. La clasificación de este tipo de programas como no violentos puede haber sesgado los resultados porque gran parte de ellos son realmente agresivos.

Aún con estas limitaciones, los resultados de los autores sugieren que la modificación de la programación televisiva para preescolares podría tener efectos a largo plazo sobre la conducta agresiva en niños mayores.

Comentario

Distintas situaciones de la vida cotidiana (actividad laboral de ambos padres, supervisión del niño por personas mayores o cuidadores, inseguridad en las calles, etc.) llevan a que los niños pasen su tiempo libre frente a una pantalla de televisión, muchas veces sin control del contenido de los programas que miran. Diversos estudios apoyan la teoría de que la programación televisiva violenta puede influir en niños pequeños desencadenando a largo plazo conductas agresivas o desafiantes. La supervisión de los programas que miran los niños por parte de cuidadores primarios y el fomento de actividades recreativas y del juego, pueden contribuir al entretenimiento del niño pequeño disminuyendo su exposición a situaciones violentas que puedan influir en su conducta durante la edad escolar y la adolescencia.



17 MAR 08 | TDA
La mente y los sentimientos del niño
Los padres tienen entre sus principales misiones cuidar de la salud integral de sus hijos.


Las lista de males que amenazan a los niños es extremadamente larga, numerosas enfermedades son muy populares y otras prácticamente desconocidas. Algunas incluso parecen un asunto de moda y se llega a hablar demasiado sobre ellas, lo que puede crear confusión.

El siquiatra Sergio Sarmiento tocó el tema "Trastorno por Déficit de Atención, Descubre si tu hijo lo padece", y dejó en claro que los pequeños que padecen este mal, además de problemas de falta de atención o hiperactividad-impulsividad, viven otras condiciones negativas, las cuales dependen de la edad y su nivel de desarrollo.

A partir de estos factores, los padres y maestros pueden notar una baja tolerancia ante las frustraciones, estallidos de indignación, una actitud autoritaria, dificultad en seguir las reglas, desorganización, rechazo social, bajo nivel de autoestima, pobre rendimiento académico, y auto-aplicación inadecuada.

Pero hay que tener cuidado, no todo debe ser clasificado bajo este Trastorno. El experto señaló que actualmente se da una sobrestimación en las cifras de los niños con este diagnóstico, puesto que frecuentemente se identifica el Trastorno por Déficit de Atención (TDA) cuando se trata de alguna otra dificultad.

Es posible, dijo, que tras el comportamiento infantil exista un manejo inadecuado que fomente conductas desafiantes en el niño -quizás por involucrarlo en actividades aburridas y tediosas- que lo motiven a llevar la contraria.

El doctor Sarmiento insistió en que el TDA se ha convertido en un tema de "moda" y personas de poco juicio y preparación lo confunden fácilmente con alguna otra dificultad".

Emociones y movimiento

La sicomotricista Marcela Posada mencionó que lamentablemente no se sabe de estudios serios de gran envergadura que puedan dar idea del impacto que podría tener un desorden de este tipo a lo largo del desarrollo de una persona.

Al hablar de sicomotricidad y emoción, señaló que "desde antes de nacer, las emociones forman parte de nuestra vida, las expectativas de los padres hacia el nuevo ser ya traen consigo una carga emocional en nuestro existir".

La sicomotricidad, como ciencia, aborda al ser humano de forma holística, se considera el aspecto motor, socio-afectivo y cognitivo como ejes del desarrollo integral de la persona, indicó. Y destacó que de estas tres áreas, la emoción es piedra angular, ya que en cada una de ellas, se ve inmersa la motivación que viaja de la mano con las emociones.

"Desde el nacimiento el pequeño entra en cierta complicidad con la madre, ya que existe un diálogo que sólo ellos conocen. Es a través de los primeros contactos, la mirada, el tono y la sonrisa que el bebé se empieza a relacionar con los que le rodean, en especial con la madre o figura materna", afirmó.

Contacto especial

De acuerdo con esta especialista, "el tono es el telón de fondo de las emociones, autores como Wallon, Ajuriaguerra, nos hacen saber la importancia de la primera comunicación entre madre-hijo. Se denomina diálogo tónico emocional, comunicación no verbal. De forma silenciosa se comunican entre sí".

Con esto "podemos mantener una postura y explorar el mundo que nos rodea. Sin una postura adecuada pueden surgir problemas durante el desarrollo del infante, los cuales pueden influir en el desempeño escolar. Manifestándose finalmente en problemas de atención y de irregularidades en el proceso de lecto-escritura, entre otros".

08 NOV 10 | ADD
Importancia de la evaluación adecuada de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad
El tratamiento a largo plazo de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad será efectivo en presencia de una atención continua y especializada adaptada a las necesidades del paciente y su familia.

Dr. Pliszka S
SIIC
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 46(7):894-921, Jul 2007

Introducción y objetivos

Entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes observados durante la infancia se encuentra el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), entidad neurobiológica que provoca una disfunción significativa. Las recomendaciones elaboradas por los autores del presente estudio tienen como objetivo facilitar el diagnóstico y tratamiento efectivos de los pacientes con TDAH. Con dicho fin se llevó a cabo una búsqueda de información en las bases de datos PsycINFO, Medline y Psychological Abstracts y se evaluaron capítulos de libros y artículos de revisión, entre otras fuentes.

Características del TDAH

En el National Survey of Children’s Health realizado entre 2003 y 2004 por el Centers for Disease Control and Prevention se informó una prevalencia de TDAH y de tratamiento farmacológico del 7.8% y 4.3%, respectivamente. Dichos resultados se aproximan a los informados en otros estudios. En general, el TDAH no remite al iniciarse la pubertad y puede estar presente durante la vida adulta. No obstante, la información sobre la persistencia del TDAH durante la vida adulta es heterogénea debido a temas metodológicos. Según lo informado, los adultos con antecedente de TDAH durante la infancia presentan una frecuencia elevada de conducta antisocial y criminal, trastornos conyugales y de salud, además de otras entidades. En el National Comorbidity Survey Replication se halló que la prevalencia de TDAH entre los individuos de 19 a 44 años se aproxima al 4.4%. Puede concluirse que muchos niños con TDAH presentarán el trastorno y requerirán tratamiento específico durante la adultez.

El TDAH se presenta en comorbilidad frecuente con otras entidades psiquiátricas como el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno disocial, el abuso de sustancias, los problemas de aprendizaje y los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Durante la adultez, la comorbilidad con el trastorno antisocial de la personalidad reemplaza la comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante y con el trastorno disocial. Asimismo, puede observarse un aumento de la prevalencia de comorbilidad con los trastornos del estado de ánimo.

En cuanto a la etiología del TDAH, se informó un déficit de las funciones ejecutivas, entre otros problemas neuropsicológicos. Las bases genéticas del TDAH son cada vez más conocidas. Según lo estimado por Faraone y colaboradores, la heredabilidad del TDAH alcanza el 76%. Además, se registraron marcadores de TDAH en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17. Entre las causas no genéticas de TDAH se incluye el estrés perinatal, el peso bajo al nacer, el tabaquismo materno durante el embarazo y el daño cerebral traumático. Las neuroimágenes no son de utilidad diagnóstica ni permiten predecir la respuesta al tratamiento. No obstante, se informó que los niños con TDAH presentan una disminución del volumen de la sustancia gris y blanca, especialmente en ausencia de tratamiento. También se informó una afectación del nivel de activación del caudado, de los lóbulos frontales y de la corteza cingulada anterior durante la realización de actividades que requieren un control inhibitorio.

El tratamiento farmacológico de los pacientes con TDAH puede efectuarse con diferentes drogas. Entre las más nuevas se incluye el metilfenidato de liberación prolongada, las sales mixtas de anfetamina y dextroanfetamina de liberación prolongada, el dexmetilfenidato y la atomoxetina. También se aprobó el empleo de parches transdérmicos de metilfenidato. La eficacia y seguridad a largo plazo de estas sustancias se evaluaron en diferentes estudios. Las intervenciones psicosociales también son de utilidad y su combinación con la farmacoterapia debe decidirse según el cuadro clínico de cada paciente.

Recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con TDAH

La detección sistemática del TDAH debería formar parte de toda evaluación psiquiátrica
El psiquiatra debe realizar preguntas específicas para evaluar los dominios sintomáticos principales del TDAH, es decir, la inatención, la impulsividad y la hiperactividad, y el nivel de afectación vinculado con su presencia. Esta detección debe realizarse sin importar el motivo de consulta. Puede resultar útil el empleo de escalas o cuestionarios específicos y su aplicación en la sala de espera.

La evaluación de los niños o adolescentes debe incluir entrevistas con los padres para obtener información sobre el desempeño escolar, el funcionamiento, la presencia de comorbilidades y los antecedentes familiares, sociales y médicos
La entrevista con los padres debe incluir la consideración de los 18 síntomas de TDAH detallados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). También debe evaluarse la edad de inicio, la duración, la gravedad y la frecuencia sintomática. Luego, es necesario considerar la afectación del funcionamiento y la presencia de otros trastornos psiquiátricos, especialmente el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno disocial. Es de utilidad la aplicación de escalas y cuestionarios validados. No debe omitirse la valoración de los antecedentes y el funcionamiento familiar, la historia perinatal, la maduración y los antecedentes psiquiátricos del paciente. La entrevista de los niños de hasta 8 años deberá realizarse en presencia de los padres. En cambio, los niños más grandes y los adolescentes deben entrevistarse en forma individual. Esta evaluación permitirá identificar indicadores de comorbilidad psiquiátrica, valorar el estado mental y de ánimo y el proceso de pensamiento, entre otros parámetros.

No se recomienda efectuar análisis de laboratorio y evaluaciones neurológicas en ausencia de hallazgos clínicos de importancia
La mayoría de los pacientes con TDAH no presentan antecedentes médicos de importancia. Según los síntomas y antecedentes que estos manifiesten, será necesario evaluar los niveles de hormonas tiroideas o de agentes tóxicos como el plomo. Los estudios mediante neuroimágenes o las evaluaciones neurológicas exhaustivas no deben realizarse en forma rutinaria.

La realización de pruebas psicológicas y neuropsicológicas no es obligatoria para diagnosticar TDAH. Sólo debe realizarse ante la presunción de disfunción cognitiva
Es importante que el profesional determine si la disfunción académica se debe al TDAH o a la comorbilidad con un trastorno del aprendizaje. El TDAH afecta frecuentemente el desempeño académico. Dicha afectación disminuirá en la medida en que el tratamiento específico para el TDAH haga efecto. En ausencia de mejorías académicas a pesar de la mejoría del cuadro de TDAH o en caso de afectación posiblemente desvinculada con el TDAH, resultará adecuado evaluar la presencia de trastornos del aprendizaje. No obstante, se recomienda aplicar un tratamiento adecuado para el TDAH antes de realizar cualquier evaluación adicional. La evaluación psicológica del paciente con TDAH incluye la estimación del cociente intelectual. De acuerdo con los resultados que se obtengan será necesario aplicar otros parámetros de evaluación neuropsicológica.

El profesional debe evaluar la presencia de comorbilidades psiquiátricas
En este sentido es importante determinar si el trastorno comórbido es la entidad principal que ocasiona los síntomas de TDAH o si los síntomas comórbidos son secundarios al TDAH. El plan terapéutico deberá adecuarse a cada trastorno comórbido. Con frecuencia, los pacientes con TDAH reúnen los criterios para el diagnóstico de trastorno oposicionista desafiante o trastorno disocial. En cuanto a la depresión, su aparición generalmente tiene lugar años después del diagnóstico de TDAH, a diferencia de los trastornos de ansiedad que pueden aparecer junto con el TDAH. También debe evaluarse la comorbilidad con cuadros maníacos, abuso de sustancias o trastornos del control de los impulsos. Con frecuencia, los pacientes con TDAH presentan síntomas secundarios como autoestima baja, disforia y labilidad afectiva leve.

El tratamiento de los pacientes con TDAH debe ser planificado e integral
Es importante tener en cuenta que el TDAH es un trastorno crónico y su abordaje puede incluir estrategias farmacológicas y psicológicas cuya aplicación se adecuará a las preferencias del paciente y sus padres. La psicoeducación de los pacientes y sus padres, la comunicación con grupos de apoyo comunitario y la adecuación de los recursos escolares son temas a considerar. El plan terapéutico deberá ser reevaluado en forma regular para adaptarlo a las necesidades de los pacientes. La información disponible permite afirmar que el tratamiento farmacológico es superior al abordaje conductual. No se informaron beneficios resultantes de la combinación de ambas estrategias. En situaciones como el inicio del tratamiento de los pacientes con afectación funcional mínima, puede ser de utilidad la terapia conductual aislada. Esto también tiene lugar en caso de diagnóstico incierto o negativa ante el tratamiento farmacológico por parte de los padres, entre otras situaciones. Entre las intervenciones conductuales efectivas a corto plazo se incluye el entrenamiento de los padres. Es fundamental resolver situaciones de disfunción familiar generalizada.

El tratamiento farmacológico inicial debe efectuarse con una droga aprobada por la FDA
Entre dichas drogas se incluye la dextroanfetamina, el metilfenidato, las sales mixtas de anfetamina y la atomoxetina. Existen numerosos estudios cuyos resultados indican la eficacia del empleo de estimulantes para el tratamiento de los niños y adultos con TDAH. No se observaron diferencias de eficacia entre el metilfenidato y las anfetaminas. Dado que las formulaciones de liberación inmediata deben ser administradas en tres tomas diarias, se crearon formulaciones de liberación prolongada que permiten el tratamiento con una toma diaria. Esto favorece el cumplimiento terapéutico. Por lo tanto, se recomienda administrar formulaciones de liberación prolongada desde el inicio del tratamiento. La dosis deberá adecuarse a las características de cada paciente. En general, la relación entre la dosis y la respuesta es lineal. Se recomienda aumentar la dosis en forma paulatina hasta alcanzar el nivel adecuado a la respuesta y la tolerabilidad del paciente, y realizar un monitoreo mediante la aplicación de escalas objetivas. La cantidad de estudios sobre el empleo de estimulantes en niños de edad preescolar es limitada. No obstante, dicha práctica es habitual y la información disponible al respecto permite indicar su utilidad. Debe considerarse que los niños más pequeños tienen un riesgo mayor de presentar efectos adversos y requieren una titulación muy lenta. La atomoxetina es otra droga efectiva para el tratamiento de los pacientes con TDAH que puede administrarse en una o dos tomas diarias, y afecta el sueño y el apetito en menor medida que los estimulantes. En cambio, puede generar náuseas o sedación con una frecuencia superior. Además, la respuesta terapéutica puede demorar varias semanas en aparecer. La atomoxetina sería útil en presencia de comorbilidad con trastornos de ansiedad. No existe información sobre su utilidad en caso de depresión comórbida con TDAH. A la hora de elegir la droga a administrar se recomienda considerar el empleo de estimulantes como primera opción. Sin embargo, la atomoxetina es la droga de elección en presencia de abuso de sustancias, ansiedad, tics o intolerancia ante el empleo de estimulantes.

En ausencia de respuesta a los agentes mencionados se recomienda reconsiderar el diagnóstico, aplicar terapia conductual o administrar drogas no aprobadas por la FDA
En estos casos es posible que existan comorbilidades no detectadas que, aunque no constituyan el problema principal, afecten la atención y el control de impulsos. Entre las drogas no aprobadas por la FDA que pueden ser útiles en estos casos se incluye en bupropión, los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los agonistas alfa adrenérgicos. Dado que la magnitud de efecto de dichas drogas dista de ser satisfactoria, es preferible aplicar una terapia conductual antes de administrarlas. Dicha terapia también puede ser efectiva como adyuvante cuando la respuesta al tratamiento con drogas de primera línea es incompleta.

Es recomendable monitorear la aparición de efectos adversos durante el tratamiento psicofarmacológico
Los efectos adversos más frecuentes del tratamiento con estimulantes son la disminución del apetito, la pérdida de peso, el insomnio y la cefalea. También puede observarse irritabilidad, labilidad emocional y tics. En presencia de efectos adversos será necesario ajustar la dosis, cambiar la droga o agregar otros agentes. En muchos casos, los efectos no deseados son transitorios. En caso de insomnio puede resultar útil el agregado de clonidina, trazodona, antihistamínicos o melatonina. La ciproheptadina puede mejorar el cuadro clínico en presencia de anorexia. Los resultados de estudios recientes no indicaron un aumento de la frecuencia de tics en caso de tratamiento estimulante. De hecho, se informó una mejoría del cuadro clínico en pacientes con trastornos por tics comórbidos tratados con estimulantes. Ante la aparición de tics puede resultar útil cambiar de estimulante, administrar una droga no estimulante o combinar el tratamiento con un agonista alfa adrenérgico. La administración de atomoxetina puede provocar trastornos gastrointestinales, sedación y disminución del apetito. En general, dichos cuadros remiten al ajustar la dosis. De lo contrario, puede ser necesario cambiar de fármaco. Si bien se informó disfunción hepática al administrar atomoxetina, no es necesario realizar un monitoreo de rutina al respecto. La información disponible no permite afirmar que el tratamiento con estimulantes aumente el riesgo de agresión. Aunque se comunicó un aumento de la frecuencia de labilidad emocional, existen temas metodológicos que impiden la obtención de conclusiones definitivas al respecto. Tanto los estimulantes como el modafinilo y la atomoxetina pueden provocar síntomas psicóticos, agresión y aumento del riesgo de suicidio, aunque con una frecuencia baja. En dichos casos se recomienda cambiar de droga en lugar de administrar antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo. El índice de muerte súbita entre los pacientes con TDAH que reciben tratamiento farmacológico no difiere del índice correspondiente a la población general. No es necesario efectuar una evaluación cardiológica antes de iniciar el tratamiento con psicoestimulantes en pacientes sanos. Sin embargo, se recomienda evitar su empleo en pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes.

Si la respuesta al tratamiento psicofarmacológico es significativa y se asocia con una normalización del desempeño académico, familiar y social, dicho abordaje puede considerarse satisfactorio
En estos casos, los beneficios vinculados con la aplicación adicional de intervenciones psicosociales son discutidos. La información disponible permite sugerir que si un paciente presenta remisión sintomática y normalización del funcionamiento al recibir tratamiento farmacológico, no es necesario agregar terapia conductual. De todos modos, siempre deben tenerse en cuenta las preferencias de los padres. En cambio, el tratamiento psicosocial es generalmente beneficioso en presencia de respuesta subóptima a la terapia farmacológica, comorbilidades o factores estresantes familiares.

Se recomienda realizar evaluaciones periódicas para valorar la continuidad del tratamiento. Esta debe tener lugar siempre que los síntomas estén presentes y afecten el funcionamiento del paciente
El monitoreo periódico permitirá modificar la dosis para potenciar la efectividad y la tolerabilidad del tratamiento farmacológico e individualizar las características de las intervenciones psicosociales. En cada consulta, el médico deberá evaluar el funcionamiento del paciente, los signos vitales, el peso corporal, la aparición de comorbilidades y la necesidad de modificar el plan terapéutico. De acuerdo con la información disponible, la continuidad del tratamiento farmacológico es beneficiosa en caso de TDAH. Si bien los efectos adversos de la terapia farmacológica a largo plazo requieren un monitoreo, en general no dejan secuelas, son de intensidad leve a moderada y pueden resolverse mediante la modificación de la dosis o el cambio de la droga. El profesional debe tener en cuenta que algunos pacientes con TDAH presentarán un deterioro progresivo a pesar de recibir tratamiento farmacológico, en tanto que otros experimentarán remisión sintomática y podrán suspender el tratamiento en forma satisfactoria. En ausencia de síntomas durante un año de tratamiento, resulta oportuno considerar la posibilidad de interrumpir su administración. Entre los signos de remisión del TDAH se destacan la ausencia de necesidad de cambiar la dosis a pesar del crecimiento del paciente y la ausencia de deterioro y el nivel adecuado de concentración al omitir la toma. Se recomienda intentar la interrupción del tratamiento durante períodos de bajo estrés como las vacaciones.

Es necesario controlar el peso y la talla de los pacientes durante el tratamiento farmacológico
De acuerdo con los resultados de dos revisiones efectuadas recientemente, el tratamiento con estimulantes puede asociarse con una disminución del crecimiento esperado. Dicho hallazgo tuvo lugar al menos durante los primeros 3 años de tratamiento. No obstante, resulta difícil determinar su relevancia clínica. Además, los resultados de los estudios disponibles al respecto son heterogéneos. Se recomienda evaluar el crecimiento una o dos veces por año y considerar la suspensión temporaria o el cambio de medicación en presencia de una trayectoria anormal de éste.

Conclusión

El tratamiento a largo plazo de los pacientes con TDAH será efectivo en presencia de una atención continua y especializada. Las consultas de seguimiento deberán efectuarse de acuerdo con el criterio del profesional tratante y las necesidades del paciente y su familia. La comunicación con la familia y otros informantes debe ser fluida ya que permitirá conocer el nivel de control sintomático y de tolerabilidad del tratamiento. La información brindada en el presente artículo no está destinada a fijar estándares de atención. En todos los casos, el profesional será quien decida la intervención a aplicar de acuerdo con las características del paciente y su familia, así como con los recursos y opciones disponibles.